OBSTETRIQUE - XLII - Histoire de la médecine en Egypte ancienne

OBSTETRIQUE - XLII

Article complet du samedi 30 mai 2020 :

CLINIQUE OBSTETRICALE - XLII

• Richard-Alain JEAN, « Clinique obstétricale égyptienne – XLII . Les accouchements divins, royaux et humains (8) Les textes (6) les Textes médicaux (4) », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 30 mai 2020.

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CLINIQUE OBSTÉTRICALE ÉGYPTIENNE – XLII

LES ACCOUCHEMENTS DIVINS,

ROYAUX, ET HUMAINS (8)

LES TEXTES (6)

LES TEXTES MÉDICAUX (4)

Richard-Alain JEAN

Avant d’aborder la prochaine fois un suivi de deux textes complétifs du pRamesseum (IV C 25-28 et IV C 28-30), nous étudierons ici un texte du pKahun (4. 1, 12-15) qui nous le verrons est médicalement comparable, lui-même suivi d’un autre passage du même papyrus (34. 3, 27b-28a) qui justifie bien la thérapeutique engagée dans ces descriptions cliniques, avant de conclure sur une utilisation des ivoires de naissance, et une partie de la mumiologie.

Ainsi, se trouvera aujourd’hui commencée la suite logique de la dernière publication (R.-A. Jean, « Clinique obstétricale égyptienne – XLI . Les accouchements divins, royaux et humains (7) Les textes (5) les Textes médicaux (3) », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 31 mars 2020), avec la notion de prévention, d’abord par massages médicamenteux, puis maintenant par le soutien manuel obstétrical, suivi éventuellement d’un acte chirurgical comme l’épisiotomie.

Comme très souvent dans mes notes ou mes commentaires, j’ajouterai des comparaisons avec les principaux écrits antiques (Hippocrate, Soranos d’Éphèse, Célius Aurélien, Gallien), et donnerai d’anciennes habitudes africaines, historiques européennes, puis je livrerai les positions actuelles. Nous pourrons ainsi constater que les praticiens pharaoniques s’inscrivaient totalement dans ce contexte.

1. Thérapeutique obstétricale

Le domaine préventif obstétrical s’étend dès longtemps avant l’accouchement comme nous avons dernièrement pu l’appréhender, pour se continuer durant le travail et s’accomplir durant sa mise en œuvre avec le maintien périnéal à la main, puis éventuellement l’utilisation d’une lame protégée.

l’établissement du diagnostic médical) », 78.4185 et aussi, « les caractéristiques (d’un lieu) (d’une personne) » ; Hannig-Wb II,2 – 33440, 1. « Heilkunde, Krankheitslehre, Diagnostik » (médecine, nosologie, diagnostic), 33443, 3. « Charackteristik (eines Ortes, Person) » (caractéristiques - d’un lieu, d’une personne). Bardinet 1995, p. 438 « Descriptif (médical) ». Westendorf 1999, I, p. 413 « Heilkunde ». Collier, Quirke 2004, p. 59 « Examination » (examen). Fournier 2017, p. 39 « Conduite à tenir ». Ce terme technique est un dérivé du verbe šs3 : Wb IV, 543, 7 - 544,7 ; Alex. 77.4277, 78.4184, 79.3059 « être habile, expérimenté » - šs3 m rḫ « versé dans le savoir », šs3-ḥr m « expert en ». Il s’agit ici, à partir d’une compétence (šs3w), d’un savoir-faire particulier (šs3w = avec ses caractéristiques propres) et convenable (šs), de mettre en œuvre une action dans le but de réaliser dans notre cas explicite un acte médical complet, qui débute avec une observation clinique, suivie d’un diagnostic, et qui se termine par la prescription d’un traitement : ces trois titres correspondent aux trois rubriques (écrites en rouge), et qui délimitent en somme, avec les spécificités inclues – ici obstétricales – l’objet du texte dans un format réduit (celui qui correspond aux résumés composant un vade-mecum). Cette « observation clinique » courte, introduit, comme intitulé, un ensemble qui « décrit » au total (forme pluriel) l’intervention du médecin auprès de la personne à soigner, et donc définit un acte composite que je qualifierai volontiers de « descriptif clinique », dans la mesure où il donne à la fois le schéma observationnel et la thérapeutique ordonnée. Cette notion se rapproche étonnamment de ce que nous nommons actuellement la « clinique », expression abstraite composite écrite en un seul mot – comme ici avec l’égyptien šs3w.

Quelques jours après, le travail proprement dit se déclare : accompagnant les contractions, des douleurs faibles quinze à vingt secondes deviennent régulières, intermittentes, tous les quarts d’heure ou vingt minutes. Elles ne provoquent à cette phase que des grimaces. C’est à ce moment que le bouchon muqueux est expulsé sous la forme de glaires sanguinolentes.

Ensuite de cela, les contractions utérines deviennent douloureuses, et cela coïncide avec une période psychique particulière où la venue de la sage-femme ou du médecin est capable de modifier à elle seule la durée du travail. C’est l’heure psycho-magique d’imposer des actions calmantes qui seront entrevues la prochaine fois à propos du Papyrus du Ramesseum : R.-A. Jean, « Clinique obstétricale égyptienne – XLIII . Les accouchements divins, royaux et humains (9) Les textes (7) les Textes médicaux-magiques (1) », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 2020.

Un coup d’oreille placé entre les contractions confirmera la vivacité du fœtus (bruits du cœur : environ 130 pulsations/mn). Un souffle funiculaire entraînerait un pronostic réservé (mais pas toujours).

C’est le moment de pratiquer un toucher afin de déterminer : 1) l’état du col qui s’efface puis se dilate pour passer de 0 à 11 centimètres (dilatation complète) – deux périodes inégales : lente au début jusqu’à la petite paume (2/3 de temps), puis tout se précipite ; 2) l’état des membranes avec la poche des eaux qui doit céder à dilatation complète, sinon, les rompre à la dernière extrémité et à la faveur d’une contraction (les membranes bombent) ; 3) le degré d’engagement : 4) la présentation et la position ; (5) l’état du bassin et des parties molles. La femme ne doit pas encore « pousser » (le lui rappeler oralement).

D’espacées et très supportables au début, les douleurs vont se rapprocher et devenir plus intenses : la femme « souffre » dans le bas-ventre, et indique elle-même, « dans son bassin », avec des irradiations « dans les reins » (région lombaires).

À ce moment la parturiente demande le bassin, puis les cris aigus deviennent plus sourds par le fait de l’effort, puis elle adopte instinctivement toute seule la position naturelle de l’accouchement : couchée sur le dos, genoux fléchis, en relevant et en écartant les cuisses afin d’agrandir le passage au niveau du détroit inférieur.

Bien faire respirer la femme entre les contractions. La rassurer.

Voici ce qu’en dit Hippocrate [1] : Φημὶ δὲ γυναῖκα, ἢν ἐπίτεξ ᾖ, πνεῦμα πυκνὸν ἀφιέναι, καὶ ἢν ἡ κάθαρσις ἄρχηται, ἡ κοιλίη πλήρης ἐστὶ καὶ θερμὴ πιεζομένη. Μάλιστα δὲ ἀναπνέει πυκινὸν, ἐπὴν τόκου πελάζῃ, καὶ τὴν ὀσφὺν τότε μάλιστα πονέεται· φλᾶται γὰρ καὶ ἡ ὀσφὺς ὑπὸ τοῦ ἐμβρύου· καρδιώσσει δὲ ἐν τῷ μεταξὺ ξύμπαντι χρόνῳ ἄλλοτε καὶ ἄλλοτε, ἅτε τῆς κοιλίης περιστελλομένης ἀμφὶ τὸ ἔμβρυον, μάλιστα δὲ τῆς ὑστέρης. - « Mais je dis que la femme, quand elle est sur le point d’accoucher, laisse échapper une respiration rapide, et quand l’écoulement commence, le ventre étreint est plein et chaud. Elle respire plus rapidement quand elle s’approche de l’enfantement et elle souffre alors beaucoup du flanc, car le flanc est blessé par l’embryon. D’un bout à l’autre complètement, elle a de temps en temps de la cardialgie puisque le ventre, et surtout l’utérus, se contractent autour du fœtus. »

Puis Cf. la fin de l’accouchement en infra, ici même dans le Commentaire, p. 6.

Le sens de la phrase est clair et il n’y a pas lieu de comprendre autre chose qu’un diagnostic obstétrical : il s’agit bien d’un « grand agrandissement » (sʿ3 wr) d’un lieu anatomique précis qui se manifeste au sujet d’une naissance : c’est-à-dire une dilatation physiologique du vagin, qui dans cette observation clinique est jugée « grande » et donc très probablement capable d’entraîner une rupture accidentelle si l’on n’y prend pas garde. Ce court passage sonne comme une alerte : de toute façon il faudra intervenir (cf. infra).

du moins récente, et directement issue du pot dans laquelle elle a été introduite au moment de sa fabrication. Et ceci, pour éviter de voir utilisée une vieille huile de fond de pot, et donc aux propriétés chimiques altérées (montée de l’acidité), et biologiquement contaminée (virus, bactéries, parasites), du fait de sa trop grande ancienneté. Il ne peut pas non plus s’agir d’une huile de réemploi (cuisine, fritures). Cette notion d’hygiène est fondamentale. Elle montre que les Égyptiens pharaoniques avaient déjà compris qu’une infection pouvait être provoquée par l’utilisation d’un produit corrompu. L’une des meilleures solutions pour éviter cet écueil, était de réserver l’huile officinale dans des contenants dédiés, comme ici en obstétrique, avec par exemple des pots frustes en terre en forme de femme pour les produits liquides doux et gras comme de l’huile, et en forme de dieux Bès pour les formules médicamenteuses liquides plus fortes, ou de l’eau magiquement chargée (Fig. 2-3).

Les anciens accordaient aussi à l’huile et à l’eau des pouvoirs calmants en local : Pour Soranos (MF II,1) [2], « Τοὺς δὲ πόνους τὸ μὲν πρῶτον τῇ διὰ θερμῶν τῶν χειρῶν προσαφῇ πραΰνειν, τὸ δὲ μετὰ ταῦτα βρέχειν ῥάκη ἐλαίῳ γλυκεῖ καὶ θερμῷ, καὶ ἄνωθεν ἐπιρρίπτειν κατ'ἐπιγαστρίου τε καὶ πτερυγωμάτων, καὶ συνεχέστερον τῷ θερμῷ καταβρέχειν ἐλαιῳ, παρατιθέναι δὲ καὶ κύστιν ἐλαίου πεπληρωμένην θερμοῦ » - « Il faut atténuer les douleurs d’abord par l’imposition des mains réchauffées ; après quoi on imbibera des chiffons d’huile douce chaude et on les appliquera du haut du ventre aux petites lèvres, en les maintenant constamment humides avec l’huile chaude ; on mettra aussi le long de chaque flanc une vessie pleine d’huile chaude ». Ainsi encore, Célius Aurélien (Gynæcia, 95) [3] indique « oleum ad fomentandum », « de l’huile pour soulager », puis, « aque ^sicvaporationes mitigandi doloris causa », « des vapeurs pour calmer la douleur » (fumigations hydriques simples) qui complètent l’usage de l’huile.

asperger ; et aussi, rafraîchir (le cœur) », 78.0151 « inonder » ; Hannig-Wb II,1 - 1250 « feuchten, bewässern, (be)gießen, überfluten » (mouiller, irriguer, (être) versé, inonder). Cette locution indique que l’huile doit être versée dans, en (m) sa vulve au sens général, et ceci, afin d’en « inonder » la totalité des composantes anatomiques proches et en souffrance comme il est précisé auparavant dans la même unité textuelle. Remarquer encore le deuxième déterminatif d’action volontaire qui introduit si nécessaire un deuxième acte, comme ici un massage périnéal (R.-A. Jean, op. cit. 31 mars 2020, p. 18 et 21), et très probablement encore un geste de soutien manuel du périnée pour tenter d’éviter ensuite un autre geste cette fois chirurgical non explicitement évoqué dans ce texte – mais qui est bien présent dans l’esprit et l’expérience du médecin lecteur de ce petit résumé clinique.

(k) Une petite partie du texte est manquante, mais il s’agit bien ici d’inonder rapidement la totalité de la vulve en l’abordant par la face antéro-inférieure du petit bassin de la parturiente, afin d’atteindre à la suite le périnée dont il faut prendre soin en urgence. De ce fait, l’anus et les fesses seront également recouverts d’huile dont l’effet adoucissant viendra compléter la manœuvre.

Commentaire. – Dans cette clinique, c’est bien la femme qui indique ses signes subjectifs, alors que le praticien observe un signe objectif important représenté par une dilatation désormais menée, dans ce cas, au seuil de la rupture. Le diagnostic ainsi explicité entraîne un traitement immédiat, dont seule la première partie officinale est écrite, comme dans une ordonnance médicamenteuse dont les médecines doivent ensuite être allé quérir dans une réserve particulière – comme celle du médecin propharmacien pharaonique. Les phases suivantes semblent être ignorées par l’écrit, mais elles transparaissent entre les lignes d’une manière criante. Ce qui en fait un excellent exemple d’exercice de relecture chirurgicale, si l’on en débute par la lecture de la description de l’action préventive. En effet, outre l’observation globale de la femme en travail, nous avons ici la description d’un passage physiologique : celui de l’agrandissement normal du passage vulvaire afin de laisser passer d’abord la tête de l’enfant dans une présentation céphalique la plus courante – à – un risque pathologique évident visible d’un seul coup d’œil, avec une dilatation trop importante pour être supportée par les tissus avoisinants, et qui tendent donc à se déchirer au passage de la même présentation ou d’une autre plus complexe. La représentation mentale égyptienne traduite en ses propres termes anatomiques en témoigne (cf. supra, note d), et ainsi, la « pulpe vaginale (jwf) » peut elle-même s’ouvrir jusqu’à se rompre à son tour et provoquer au-delà une lésion périnéale. La perspective anatomo-pathologique est exacte. Ceci représente encore un bon exemple de la réflexion médicale et du choix des expressions techniques, qui sont calquées non seulement sur la vision d’un corps sans vie à l’occasion d’une dissection, mais aussi, et surtout, dans la représentation d’un corps sain évolutif dans sa physiologie active, et tenant compte des modifications corporelles accessibles dans les domaines pathologiques. Je reviendrai ailleurs sur cette dynamique certes éloignée des habituelles perceptions mortuaires mieux connues des égyptologues, car elles sont moins faciles à interpréter en dehors du contexte médical.

Je reprendrai ainsi les trois phases à décrypter :

1. La phase d’alerte préventive.

Dans cette première phase, celle bien résumée dans le texte, les acteurs qui se pressent autour de la parturiente sont alertés d’un danger imminent : la vulve peut céder sous la pression de la poussée. Il faudra tout faire pour l’en empêcher, en commençant par se procurer de l’huile propre, qui, administrée comme il le faut comme il est décrit, assouplira le champ de naissance, et apportera à la mère une impression de douce fraîcheur – et aura donc un effet local calmant, et psychologique général.

2. Les phases manuelles simples.

J’ai déjà évoqué les massages du périnée susceptibles de diminuer statistiquement ces risques. Ils sont eux-mêmes précédés d’une application d’huile, et ils doivent être pratiqués bien avant la mise au monde. Cependant, nous n’avons pas encore recueilli de texte égyptien à ce sujet, je ne peux donc pas en donner les détails d’application, mais il est fort probable que d’une manière ou d’une autre, les sages-femmes y aient pensé. Tout au plus pouvons-nous nous baser sur les pratiques de quelques populations de langues soudano-africaines ou tchadiques dans ce domaine. Les « mamas » s’en transmettaient verbalement les usages de mères en filles [4] (tradition orale). Les procédés entrepris n’étaient pas très éloignés des habitudes occidentales modernes actuelles (externe, interne, pressions, étirements), aspersions d’huiles incluses, mais comme pour nous en Europe, agrémentés de divers parfums naturels ou aujourd’hui artificiels. Seulement sur ce dernier point, les prescriptions pharaoniques étudiées étaient en avance, en n’ordonnant que de « l’huile neuve », simple, sans aucun additif parfumant – comme si l’on avait voulu éviter les contre-indications médicales concernant plusieurs « essences » et « huiles essentielles » souvent localement nocives, et qu’il faut absolument éliminer dans ce type de pratique. Il fallait donc mieux s’en passer plutôt que d’avoir recours à quelques senteurs disponibles sur le marché à la portée des familles, et sans distinction. Encore une fois c’est une question d’expérience vécue consacrée par l’écrit.

La même aspersion huileuse a aussi dans la suite de cette deuxième phase thérapeutique, un rôle à jouer dans la facilitation des manipulations de contrôle et de prévention de la rupture. Ce produit apporte du glissement, et donc ajoute de la douceur à un geste obstétrical qui devra être très ferme et précis dans la mesure où il doit suppléer à une faiblesse anatomique musculaire constitutionnelle, à un manque d’élasticité, ou à tenter de limiter les effets du passage d’un trop gros volume fœtal.

Les autres textes anciens sont moins précis anatomiquement sur l’alerte de la déchirure. En effet dans Soranos (II,1) [5] nous trouvons : « Διισταμένου δὲ τοῦ στόματος τῆς ὐστέρας, ἡ μαῖα θερμῷ ἐλαίῳ προλιπάνασα τὰς χεῖρας τὸν τῆς εὐωνύμου χειρὸς λιχανὸν ἀπωνυχισμένον καθιέτω, πρᾴως τῇ περιαγωγῇ προδιαστέλλουσα τὸ στόμιον, ὥστε τὸ πρόχειρον τοῦ χορίου μέρος ἐπιπροπίπτειν, τῇ δεξιᾷ δὲ χειρί τούς τόπους ἐλαιοχυτειτω, φυλασσομένη τὸ ἐκ τῆς ἐψήσεως κεκνισ<ω>μένον ἔλαιον. Τοῦ χορίου δὲ τὸ μέγεθος <ᾠοῦ> λαμβάνοντος ὑπο τὸ στόμιον τῆς ὑστέρας, εἰ μὲν ἀσθενὴς εἴη ἡ κυοφοροῦσα καὶ ἄτονος, τὴν μαίωσιν ἐπὶ κατακειμένης αὐτῆς ποιητέον, ὅτι ἀσκλυτότερος οὗτος ὁ τρόπος καὶ ἀφοβώτερος, εἰ δ'εὔτονος τυγχάνει, διαναστατέον αὐτὴν <καὶ> κατὰ τοῦ μαιωτικοῦ λεγομενοῦ δίφρου καθιστέον, <τοὺς δὲ τόπους ἐνέσει> θερμοῦ ἐλαίου καταχλιασμένου ἐγχυματιστέον πρὸς τὸ τῆς κυοφορούσης εὔψυκτον » … - « Δακτύλῳ δὲ κυκλοτερῶς διαστελλέτω τὸ τε στόμιον τῆς ὑστέρας <καὶ> τὰ πτερυγώματα ... <ποτὲ μὲν> καὶ ἀνατρέχει τὸ στόμιον αὐτῆς, ποτὲ δὲ καὶ προκύπτει. πειθηνίως οὖν δεῖ καθιέναι τοὺς δακτύλους ἐν τῷ καιρῷ τῆς διαστολῆς, καὶ τὸ ἔμβρυον ἐπισπᾶσθαι, προσενδιδοῦσαν μὲν ὅτε εἰς αὑτὴν ἡ μήτρα συνέλκεται, προσηνῶς δὲ ἐπισπωμένην ὅτε διαστέλλεται· Τὸ γὰρ ἐν τῷ καιρῷ τῆς συστολῆς τοῦτο ποιεῖν φλεγμονῆς ἢ αἱμορραγίας ἢ κατασπασμοῦ τῆς μήτρας ἀποτελεστικόν. Κερσί δὲ τὸν ὄγκον ἐκ πλαγίων ὑπηρετιδες ἑστῶσαι πρὸς τοὺς κάτω τόπους πρᾴως ἐρειδέτωσαν »

- « Lorsque l’orifice de la matrice s’entrouvre, la sage-femme, après s’être graissé les mains d’huile chaude, introduira l’index de la main gauche, dont l’ongle aura été rogné, et commencera à dilater doucement l’orifice en passant ce doigt tout autour, de façon que fasse saillie la partie de la poche des eaux la plus proche ; de la main droite, elle oindra d’huile les parties, en évitant d’utiliser une huile altérée par l’ébullition. Lorsque le chorion atteint la grosseur d’un œuf sous l’orifice de la matrice, si la parturiente est faible et sans ressort, il faut procéder à l’accouchement en la laissant couchée, car cette méthode cause moins de déchirures et impressionne moins la femme. Mais si celle-ci est pleine de vigueur, il faut lui faire quitter le lit et l’installer sur le siège dit obstétrical. Il faut lui administrer (dans les parties) des injections d’huile chauffée jusqu’à être tiède, pour combattre la propension des parturientes à se refroidir » … - « Du doigt promené circulairement, qu’elle dilate l’orifice de la matrice et des petites lèvres ... Tantôt l’orifice de la matrice revient sur lui-même, tantôt il bombe dans le vagin ; la sage-femme doit donc avec précaution introduire les doigts au moment de la diastole et favoriser la descente du fœtus, en laissant aller lorsque la matrice est contractée et en tirant doucement sur le col lorsqu’elle est dilatée : en effet, le faire au moment de la systole occasionne inflammation, hémorragie et même contracture de la matrice. Les aides debout sur les côtés exerceront avec leurs mains une douce pression vers le bas sur la masse du ventre ». Dans ce texte, la sage-femme agit en interne, et les assistantes agissent en externe.

Placée entre ces deux extraits, la partie importante concernant la protection est [6] :

… (une assistante placée en arrière) « doit … au moyen d’une compresse qu’elle applique par dessous, elle doit maintenir l’anus de la parturiente, à cause des distensions excessives et des déchirures qui se produisent au cours de l’effort » ... Notons que pour Soranos, ce n’est pas la sage-femme qui doit protéger le périnée, mais une « femme (assistante) » – peut-être pour que l’opératrice principale conserve ses mains propres ?

Il faudra ainsi attendre Gallien (De usu part. V 14) [7] pour nous expliquer le fonctionnement des muscles anaux : « Les deux autres muscles (= les muscles releveurs de l’anus) relèvent l’anus, étant placés aux deux côtés et à la partie supérieure du muscle rond (= le muscle circulaire, sphincter interne). Ils servent, lorsque l’anus par suite de grands efforts s’est complètement retourné, à le ramener aussitôt en haut … ».

Nous en arrivons maintenant au dernier contrôle vérifié par le toucher en partie déjà évoqué ci-dessus dans la note (b) p. 3-4, et donc à ce moment critique où l’œil et la main du praticien doivent convenir d’un dernier geste de sauvegarde avant éventuellement d’en engager un autre plus puissant mais instrumental. J’en parlerai ici à dessein avec des termes simplifiés d’accouchement à domicile, ou de praticiens hospitaliers du début du XX^e siècle :

« Au moment tant attendu de l’expulsion, la partie postérieure du périnée se tend, l’anus s’entrouvre en même temps qu’un bourrelet hémorroïdaire se forme autour de son orifice – la muqueuse de la paroi antérieure du rectum peut aussi apparaître à cette occasion. Le périnée moyen, lui, se creuse et se distend à l’extrême – et ainsi, les quelques centimètres allant de l’anus à la vulve s’étendent de 10 à 15 centimètres. L’orifice vulvaire est reporté en avant et devient quasiment horizontal, et l’on a l’impression que la parturiente va accoucher par l’anus, ou, à travers le périnée » [8] (Fig. 6).

Ces phénomènes spectaculaires s’accentuent à chaque nouvelle poussée, et tout se présente visuellement comme une véritable lutte entre l’utérus qui pousse et le périnée qui résiste d’abord, puis cède ensuite et se laisse distendre en se paralysant. Voici par exemple ce qu’on en disait en France dans le premier quart du XX^e siècle (Metzger 1928) [9] : « Le fœtus fonce littéralement sur le périnée tête baissée. Le périnée alors, en se distendant allonge la vulve, et en résistant repousse la présentation vers l’orifice de sortie ». J’ai déjà parlé de la façon dont on comprenait ce phénomène chez les Égyptiens [10].

« Maintenant, les bords de la vulve commencent à s’écarter, et la tête à se montrer – glisser un rouleau de drap sous le siège de la femme, et protéger le périnée : il s’agit d’empêcher que la vulve ne se surdistende trop vite, pour cela il faut modérer la sortie de la tête qu’il faut maîtriser en la dégageant manuellement. Pour se faire, laisser la femme pousser à sa guise, jusqu’à l’apparition de la fontanelle facile à sentir au doigt, et accompagner la déflexion très lentement, millimètres par millimètres. Cette sortie de tête s’accompagne d’une douleur concassante. Ensuite, continuer à diriger le passage des divers segments fœtaux à travers l’anneau vulvaire de manière à réduire au minimum la distension des tissus maternels » [11].

Afin de prévenir les effractions du périnée lors de l’expulsion, les manœuvres varieront beaucoup selon les époques, les lieux, et les auteurs. Par exemple l’on a cherché à réaliser une dilatation artificielle et progressive : il s’agissait du « petit travail » des matrones, de la dilatation préfœtale pratiquée avec les trois premiers doigts de la main (trépied digital) formant une sorte de « cône dilatateur » et préconisée par L. Dumas de l’Université de Montpellier. Voir encore « la conservation à outrance de la poche des eaux » après la dilatation complète du col, méthode employée par Byfo à Lyon. Ces procédés n’ont plus court. En voici un dernier encore utilisé de nos jours qui réclame certes un peu de force, mais qui respecte l’anatomie. Elle a été acquise par l’expérience. J’ai pu observer que, tout ou partie, ou certaines méthodes très proches, étaient utilisées dans certains dispensaires locaux africains, et en brousse par des matrones guidées par leurs seules traditions orales [12]. L’une des variantes locales au Tchad (Région de Biltine), consistait en plus à introduire l’index et le médius dans le rectum, et, avec les deux doigts agissant à travers la cloison recto-vaginale, à pousser la tête en haut et en avant sous la symphyse pubienne. Cependant, et également connue en Europe, cette déflexion artificielle est à éviter.

La technique de Brindeau [13] :

Placé à gauche de la femme préparée, « l’accoucheur surveille le moment où la tête ne rétrocède plus dans l’intervalle des contractions utérines, celui où le bregma apparaît à la commissure postérieure de la vulve. À ce moment (Fig. 7), il porte la main gauche en travers sur le périnée ; le pouce vient s’appuyer sur le sillon génito-crural gauche ; les extrémités des quatre autres doigts réunis dans le sillon génito-crural droit ; la fourche formée par l’écart du pouce et de l’index s’appuie en la doublant sur la commissure vulvaire. Ainsi disposée en fer à cheval, la main par sa face palmaire embrasse, à travers les tissus du périnée, toute la région fronto-faciale du fœtus ; d’autre part, les quatre derniers doigts et le pouce, par une pression exercée de dehors en dedans sur les côtés du plan médian, essaient de diminuer l’hyperdistension de la partie médiane du périnée ».

Pendant ce temps, « la main droite passe au-dessus du pubis et se dirige suivant le grand axe de la vulve, la pulpe des doigts, tournés en bas, s’appliquent à nu sur le cuir chevelu de l’enfant et venant effleurer le bord de la fourchette » … « Modérer ou accélérer le dégagement de la tête » … « Quand la contraction de l’utérus est terminée, on invite la femme à pousser. En même temps, les doigts de la main sous-périnéale font glisser les tissus maternels au-dessus et en arrière des extrémités du diamètre bi-temporal, tandis que les doigts de l’autre main, qui coiffaient la tête du fœtus, attirent de bas en haut toute la région frontale par une reptation de leurs extrémités. – Une fois le front en dehors, le périnée distendu se retire sur la face jusqu’au menton, qu’un coup d’index de l’opérateur libère, s’il demeure accroché à la fourchette vulvaire » … L’on peut aussi très utilement « par des pressions faites sur le périnée postérieur, repousser la tête en haut et faciliter son dégagement » (Fig. 8).

Aujourd’hui [14], les directives modernes nous indiquent pour la prévention des lésions périnéales au cours de l’accouchement, en particulier lors du dégagement de la tête fœtale, la prévention des « lésions obstétricales du sphincter anal » (LOSA) et des symptômes périnéaux postnataux (incontinences et douleurs),

- Que les principaux facteurs associés à la survenue de LOSA (et autres ruptures) sont : la nulliparité et l’accouchement instrumental ; les autres facteurs sont l’âge maternel élevé, l’antécédent de LOSA, la macrosomie, l’épisiotomie médiane, la présentation céphalique en variété postérieure, et un travail long (NP2).

- Que la présence d’une lésion périnatale (fissure périnatale, fistule ano-rectale ou recto-vaginale) est associée à une augmentation du risque de déchirure du 4^e degré (NP3).

- Et qu’en cas de mutilation sexuelle de type III, une désinfibulation avant l’accouchement est associée à une diminution du risque de LOSA (NP3) ; dans cette situation, une désinfibulation est recommandée avant l’accouchement (grade C).

- Que le massage périnéal déjà évoqué la dernière fois, ou encore l’application de compresses chaudes durant le deuxième stade du travail, semblent bien diminuer le risque de LOSA (NP2).

En conséquence : le contrôle manuel du dégagement de la présentation et le soutien du périnée postérieur lors de l’expulsion semblent diminuer le taux de LOSA (NP3). Il est donc recommandé de contrôler manuellement le dégagement de la présentation céphalique et de soutenir le périnée postérieur afin de diminuer le risque de LOSA (grade C).

3. La première phase chirurgicale.

Le moment du dégagement de la présentation fœtale, quelle qu’elle soit, représente la période la plus à risque de l’accouchement pour le périnée maternel avec un étirement maximal au moment du passage de la tête fœtale. Les modèles biomécaniques montrent que ces contraintes périnéales sont maximales au moment de l’expulsion et peuvent augmenter l’étirement musculo-tendineux par un facteur 3 [15]. Pour nous aujourd’hui, le degré d’ampliation du périnée au cours du deuxième stade du travail ne semble pas être un facteur de risque de LOSA, d’incontinence du post-partum, ou de troubles sexuels (NP3). Il l’a été autrefois comme pour les autres fistules (FVV / FRV), et entraîna nombre d’épisiotomie depuis au moins 1742 où ce geste fut décrit la première fois par Felding Oul [16]. L’épisiotomie n’est donc plus maintenant toujours considérée comme un facteur protecteur, mais elle a ainsi longtemps été préconisée de façon empirique dans le but de protéger le périnée. Les textes antiques qui sont parvenus jusqu’à nous sont muets à ce sujet, cependant, la tentation a du exister afin d’au moins essayer dans certains cas de protéger, ou encore sauver la mère quand cela était estimé possible, et surtout au cours d’un accouchement instrumental. Cet acte chirurgical était à la portée des médecins égyptiens pharaoniques, comme d’autres encore plus invasifs en cas désespérés [17]. Les anciens, comme on sait, croyaient que l’enfant était l’agent actif de l’accouchement : en Europe s’il ne sortait pas, c’est qu’il était mort. Ainsi les Grecs, avaient conçu une collection variée d’instruments destinés à faire sortir de force le fœtus de la matrice (divers crochets, scalpels, pinces, spatules … ) – mais en le tuant.

Aujourd’hui, en cas d’accouchement instrumental, une épisiotomie peut être indiquée pour éviter une LOSA (grade C). En cas d’accouchement instrumental et si plusieurs instruments peuvent être utilisés, il est recommandé d’utiliser de préférence une ventouse pour diminuer le risque de LOSA (grade C). En cas d’utilisation d’un forceps ou de spatules, il est préférable que ces instruments soient retirés juste avant la déflexion céphalique et de ne pas faire naître le fœtus « coiffé » de ces instruments.

Il existe de nombreuses techniques d’épisiotomie actuellement décrites dans la littérature (Figure 10-12) ; les plus utilisées sont l’épisiotomie médio-latérale, l’épisiotomie latérale et l’épisiotomie médiane. L’épisiotomie médiane augmente le risque de LOSA comparativement à l’épisiotomie médio-latérale (NP2). Lorsqu’une épisiotomie est réalisée, il est recommandé de choisir une incision médio-latérale (grade B). Un angle de cicatrice d’épisiotomie médio-latérale d’au moins 45° (mesuré par rapport à la médiane après la suture) est associé à un risque moindre de LOSA (NP3). Pour obtenir cet angle, il faut réaliser une épisiotomie à 60° (NP1). L’angle d’incision recommandé au moment de la réalisation d’une épisiotomie médio-latérale est de 60° (grade C) – cf. infra.

Ensuite, la suture du plan superficiel d’une déchirure périnéale n’apporte pas de bénéfice quand les berges sont affrontées et ne saignent pas (NP2). L’utilisation d’un fil synthétique résorbable standard ou à absorption rapide donne des résultats comparables sur la douleur périnéale et la satisfaction des femmes : par exemple aujourd’hui nous savons que la polyglactine d’absorption rapide (Vicryl) présente l’avantage d’une moindre nécessité d’ablation de fils à distance mais augmente le risque de désunion de la cicatrice (NP1). Une déchirure superficielle (du 1er degré) qui ne saigne pas et dont les berges sont affrontées peut ne pas être suturée (grade B). La suture de l’épisiotomie et des déchirures du 2e degré peut être faite à l’aide de fil standard résorbable ou à absorption rapide (grade A).

Lorsqu’une suture est décidée, de nombreuses techniques sont décrites, que ce soit sur le matériel utilisé ou la méthode de suture. Les techniques de suture des déchirures périnéales par surjet continu sont associées à une réduction des douleurs immédiates avec un moindre recours aux antalgiques, ainsi qu’à un moindre retrait de fils, comparativement à la suture par plans séparés (NP1). Il est donc recommandé de réaliser préférentiellement un surjet continu dans la réparation des épisiotomies et des déchirures du 2^e degré (grade A) [18].

• Épisiotomie médiane :

Au moment d’un effort expulsif ou d’une contraction, l’incision de l’épisiotomie médiane est classiquement réalisée avec une paire de ciseaux droits, ou bien un bistouri, sur 4 cm de long en partant de la fourchette vulvaire pour s’orienter verticalement vers l’anus. Elle sectionne le noyau fibreux central du périnée à partir de la fourchette vulvaire vers le bas et sépare de cette façon les deux muscles bulbo-caverneux au niveau du raphé médian (Fig. 12,1).

• Épisiotomie médio-latérale :

Au moment d’un effort expulsif ou d’une contraction, l’épisiotomie médio-latérale est le plus souvent pratiquée à droite (opérateurs droitiers) avec une paire de ciseaux droits : une lame entre la présentation et la partie postérieure de la vulve et l’autre lame en dehors. Placer l’index et le médius de la main gauche entre la présentation et le périnée pour servir de guide et protéger le fœtus. Ils sont disposés ouverts de part et d’autre du périnée et appuient en arrière de la fourchette. L’incision doit être franche en partant de la partie médiane de la fourchette vulvaire pour ne pas blesser le canal de la glande de Bartholin. La direction est latérale en dehors avec un angle d’environ 45° par rapport à la verticale vers la région ischiatique, et sur 6 cm de long en moyenne pour obtenir un agrandissement suffisant de l’anneau vulvaire. En effet, nous avons vu plus haut qu’il a été estimé que pour obtenir une ouverture vulvaire identique à celle d’une épisiotomie médiane de 4 cm, il faut recourir à une épisiotomie médio- latérale de 6 cm au moins. Elle coupe du dehors en dedans, la peau, le vagin et les muscles bulbo-caverneux, le muscle transverse superficiel et le muscle pubo-rectal ou partie élévatrice du releveur de l’anus dans sa totalité (Fig. 12,2).

Il faut toutefois remarquer que cette technique est souvent mal réalisée en pratique : elle est soit trop courte, ou trop verticale. Sa réalisation doit être effectuée en un geste ou deux si nécessaire. Un trait de refend peut ainsi se constituer vers l’anus en suivant les forces de traction de la partie restante du muscle releveur de l’anus.

Commentaire. – Ce qui reste de ce petit texte pourtant hélas abîmé à plusieurs endroits n’offre pas de difficulté particulière de traduction, et même si la clinique est incomplète, nous sentons bien que nous avons à faire dans ce cas à une complication chronique d’ordre chirurgical très probablement associé à un problème obstétrical. Il doit s’agir ici d’une fistule uro-génitale, ou alors vésico-rectale, car la place (s.t) de l’urine (mwy.t) n’est pas la bonne – ce n’est donc pas un globe vésical, puisque l’urine vient (elle coule). Les autres possibilités pathologiques sont moins convaincantes.

Avec la fistule uro-génitale, nous serions donc ainsi plus sûrement pour des raisons statistiques dans des cas de fistules vésico-vaginales (FVV), suite à des accouchements ayant provoqué ces lésions plus ou moins étendues, ou des naissances forcées par des manipulations instrumentales importantes.

Les fistules obstétricales (F.O.) surviennent encore aujourd’hui à la suite de dystocies prolongées dues à des difficultés d’accès à des soins adaptés, que ce soit pour des raisons culturelles ou d’organisation sanitaire. Elles sont la conséquence d’une lacération des tissus lors d’un accouchement, ou encore d’une destruction des tissus consécutive à une pression prolongée de la tête pendant le travail obstrué (nécrose ischémique) et qui peut toucher tous les étages du tractus urinaire pelvien. Il s’agit le plus souvent de fistules complexes ou graves. Elles peuvent être associées à des lésions rectales, utérines ou neurologiques. La cause peut être une dystocie osseuse, mais aussi une dystocie de présentation de la multipare. Elles sont aujourd’hui essentiellement rencontrées dans les pays en voie de développement (Par exemple en Afrique subsaharienne : 2/1000 accouchements) [19]. Les anciens chiffres égyptiens et antiques devaient être approchants, surtout à propos des femmes d’origine nubienne [20].

Le diagnostic :

L’examen clinique [21] se fait en position gynécologique et simplement avec un éclairage correct. Souvent après avoir introduit un spéculum ou une valve vaginale, l’inspection menée au doigt et avec une sonde permet le diagnostic. Ainsi, le béniqué explore l’urètre et ressort par la fistule constituée, il met donc en évidence un urètre borgne dans les transsections, la fistule est en position médiane (FVV). Un doigt peut mettre en évidence une fistule recto-vaginale (FRV). Le toucher vaginal complète l’examen, il appréciera la sclérose vaginale : étroitesse, raccourcissement du vagin, bride prérectale, fixation des tissus aux branches ischio-pubiennes. Cette sclérose rétractile du tissu cellulaire pelvien en périphérie des lésions de nécrose est considérée comme une réaction à l’ischémie. Le toucher vaginal confirme éventuellement le diagnostic de transsection par le toucher direct de la face postérieure du pubis.

Voici un essai de classification sur la base de Camay :

Fistule simple : < 3 cm, à distance du col, tissu souple, jamais opérée.

Fistule complexe : > 3 cm, région trigono-cervico-urétrale, respect paroi antérieure (vessie, col, urètre), sclérose variable, interventions antérieures. Il peut s’agir de fistules larges mais souples à distance du col, de fistules intéressant le col, de fistules intéressant l’urètre partiellement ou totalement.

Fistule grave : transsection (lésion circonférentielle), urètre partiellement détruit (borgne) ou complètement détruit, sclérose ++.

Fistule haute : à opérer par voie haute, souvent postopératoire (vésico-vaginale, vésico-cervico-utérine ou vésico-utérine).

Ces infirmités avec écoulements urinaires, et/ou rectaux, et permanents, ne pouvaient certes pas être réduites aux époques pharaoniques [22]. Elles ne pouvaient être limitées alors en externe que par des garnitures d’étoffes et de ouates végétales garnies de plantes aromatiques, et le tout à renouveler en permanence. Cependant, des lésions dermatologiques irritatives ajoutées dues à la stagnation des urines et aux excréments filtrant et imbibant les garnitures artisanales ne pouvaient guerre être évitées à la longue. Puis, l’on ne pouvait hélas que constater à la suite de cela, des excoriations plus ou moins étendues capables de provoquer des infections locales, voir générales si les soins étaient abandonnés.

Mais devant ces tableaux lamentables pour les mères atteintes, l’on peut se demander, – si les médecins égyptiens en avaient compris l’étiologie obstétricale – , si ces derniers ne purent au moins essayer de tenter de les éviter quand cela leur était possible, et au vu de leur expérience, peut-être bien déjà par un geste épisiotomique sommaire pratiqué à la lame dans les accouchements compliqués dont les ivoires de naissance nous apporteraient alors un éclairage didactique et quelque peu magique dans leurs représentations, alliant ainsi ordonnance pragmatique, arguments techniques, et souhaits de réussite gouvernés par les génies et les divinités qui les animaient.

3. Les ivoires de naissance

Cette lame d’ivoire [23] servait-elle également de valve protectrice pour être introduite dans la partie inférieure du vagin pour éviter de léser la tête fœtale avec la lame coupante dirigée à l’extérieur ?

L’exemplaire d’ivoire de naissance reproduit ci-dessous et provenant d’une exposition présentée au MUCEM à Marseille, pourrait indiquer une intervention à mener à la lame détenue et dirigée ici par le médecin in persona divini. Le praticien est alors détenteur des puissances de Sekhmet en tant que chirurgienne, et de Taouret en tant qu’obstétricienne, sous la direction de Thot sous sa forme de babouin pour la bonne mesure à imposer à la section, et pour faciliter le trajet de naissance dans le bon sens du détroit maternel, ici symbolisé par une fleur de lotus, souvent indiqué par un canidé (Oupouaout), afin de préserver la vie de l’enfant assimilé à Horus souffrant sous l’influence vitale de Sobek salvateur qui ménagera à la fois la vie de la mère et de son nourrisson. L’opération se déroule sous l’autorité de la déesse léonine, fille de Rê, représentée cinq fois sous trois formes différentes : tête de lionne à l’initiation, puis assise portant la clé de vie, et immédiatement à la suite debout appuyée sur le signe s3 (V 17) de la force induite par la transmission du pouvoir délégué à l’opérateur terrestre, et encore sous cette dernière forme deux autres fois. Nous sommes ainsi en présence d’un ivoire solaire de naissance.

Je rappelle aussi que le bistouri [24] peut être utilisé pour pratiquer des épisiotomies.

4. Mumiologie

Les restes de plusieurs femmes vivant sous la 11^e dynastie qui appartenaient à l’entourage féminin du roi Mentuhotep II, et dont les tombes ont été fouillées dans son temple mortuaire par Naville [25] et Winlock [26], nous montrent plusieurs sérieuses anomalies. Ces momies ont été identifiées comme appartenant à Henhenet, à Ashayt, puis d’autres momies anonymes ont été retrouvées par Winlock dans les tombes 23, 26 et 29. Ces momies ont été examinées par Derry [27].

Ainsi, l’étude de la momie de la reine Henhenet (tombe n° 11), qui serait d’origine nubienne et âgée de 22-25 ans, montre une paroi abdominale intacte, mais un bassin osseux et viscéral [28] anormal. Le diamètre transversal a été mesuré à 104 mm, le diamètre antéropostérieur à 130 mm [29]. Elle présentait également un faux promontoire sacré qui faisait saillie dans le bassin, et 23 vertèbres présacrées au lieu de 24, avec une sacralisation de la dernière vertèbre lombaire (4 vertèbres lombaires au lieu de 5) [30]. Accessoirement, la 12^e vertèbre thoracique est rudimentaire. Au total dans ces conditions, le passage de la tête du bébé a été extrêmement difficile. En ce qui concerne les parties molles, la momie de la reine présente également une dilatation vaginale avec une fente vulvaire très élargie dans le sens antéro-postérieur. La vessie est mesurée trop distendue (8,5 cm x 6,5 cm x 7,5 cm), et il existe une communication postérieure par déchirure périnéale avec le vagin : il s’agit d’une large fistule vésico-vaginale non cicatrisée. Il ne subsiste aussi qu’une mince lame tissulaire recto-vaginale (Fig. 16 b). Ensuite, l’observation révèle un rectum avec un colon captif dépassant de 10 cm à l’extérieur de l’anus. Tout ceci indique un prolapsus du gros intestin à la suite d’une obstruction fœtale à la naissance, et qui a entraîné la mort de la femme (Fig. 16 b). Selon toute vraisemblance le nourrisson aurait eu du mal à survivre, mais cependant, aucun reste d’enfant n’a été retrouvé dans la chambre mortuaire.

La momie de la concubine royale Ashayt découverte dans la tombe n° 17, est bien conservée. Sur la base des représentations internes de son sarcophage, cette femme serait de la même descendance que Henhenet, et à peu près du même âge avec 23 ans. Compte tenu des traits de son visage, elle aurait également été d’origine nubienne. Il a été constaté que sa momie avait un détroit supérieur réduit avec un diamètre pelvien transverse de 114,5 mm, et un diamètre antéro-postérieur également de 114,5 mm. Elle présente aussi un prolapsus intestinal. Donc un accouchement aurait également été problématique.

La momie retrouvée dans la tombe n° 23 se caractérise par des tatouages sur les bras, les jambes, le pubis, et le dessus des pieds. Cette femme aurait ainsi été une danseuse liée à la déesse Hathor. Elle présente en outre une longue cicatrice située entre les deux épines iliaques antéro-supérieures ne correspondant pas à un orifice d’éviscération dans la mesure où l’incision d’origine n’a pas pénétré la paroi musculaire abdominale. Détroit supérieur transverse 122 mm, antéro-postérieur 120 mm. Cette personne était plus âgée que les autres au moment de sa mort.

La momie retrouvée dans la tombe n° 26 est également caractérisée par des tatouages sur les bras, les jambes, le pubis, et le dessus des pieds. Cette femme aurait donc aussi été une danseuse d’Hathor. Cette momie montre également une longue cicatrice abdominale superficielle. Le détroit supérieur transverse mesure 126 mm, et l’antéro-postérieur 115,5 mm. Comme la reine Henhenet et Ashayt, elle présentait une partie de la paroi intestinale dépassant de l’ouverture anale, ce qui suggère au total à nouveau des preuves de difficultés à l’accouchement [31].

Le bassin du squelette de la femme retrouvée dans la tombe n° 29 présente une sacralisation de L5. Détroit supérieur transverse 112,5 mm, antéro-postérieur 123 mm.

Toute ces femmes qui présentent en général des vagins élargis ont eu du mal à accoucher (Fig. 17). Je reviendrai sur ce type de pathologie avec d’autres exemples.

Pour certains auteurs, une nouvelle procédure de momification serait responsable d’une poussée interne qui aurait alors provoqué des désordres viscéraux secondaires. Ces déformations basses auraient donc de cette façon été créées de manière post mortem. D’autres spécialistes ne le pensent pas, et je me rallierais plutôt à ceux-ci, dans la mesure où quels que soient les ingrédients utilisés dans la saumure employée pour dissoudre les composés internes au cours de la mise en œuvre d’une technique inhabituelle, et qui n’a d’ailleurs pas perduré, provoquera, du fait de la dégradation organique engendrée, la libération d’une grosse quantité de gaz incompressibles faite de composés carbonés (méthane) et azotés (ammoniaque). En effet, que ce soit en milieu acide ou basique, la lyse cellulaire est importante. Seule une conservation utilisant des antiseptiques forts ou des antibiotiques à effet maximal administrés sans le risque d’abîmer les tissus parviendrait peut-être à conclure une véritable momification intérieure.

Or, ces substances pures n’étaient pas connues à l’époque, pas plus que les rayons β. Les aromates naturels ne possédaient pas cette puissance, même à l’état concentré. De plus, des concentrations hautes sont capables de provoquer des dégradations chimiques semblables (!) Donc à mon avis, une telle pression intra abdominale constituée par des volumes gazeux trop importants, et capables de se manifester en aval chez Henhenet, Ashayt, et sur la momie de la femme retrouvée dans la tombe 26, aurait de même refoulé des tissus lâches en amont, c’est-à-dire, qu’elle aurait constitué une bulle faisant saillie au premier point faible rencontré au niveau supérieur et en avant de l’abdomen. En l’occurrence, elle aurait créé à chaque fois une grosse hernie localisée à l’endroit des cicatrices des femmes retrouvées dans les tombes 23 et 26, surtout quand l’aponévrose est lésée, et que la paroi musculaire est déficiente. Or ce n’est pas le cas. La raison pour laquelle ces intrusions externes abdominales ont été pratiquées, mais immédiatement abandonnées, ne pourraient-elles pas correspondre à un début d’ouverture de manière à essayer au moins de récupérer un enfant diagnostiqué bien vivant par auscultation cardiaque chez une parturiente venant juste de décéder ? ou bien s’agit-il de la tentation d’une césarienne qui n’avait plus lieu de se continuer à cause de la mort de la mère et de son enfant dont on a à la fin extrait le fœtus de force ? L’hypothèse adverse ne tient pas compte non plus du processus inflammatoire déclaré dans l’épaisseur de la muqueuse vésicale de Henhenet. De plus, sur le plan purement statistique (Cf. infra : Épidémiologie), il n’est pas anormal de retrouver de telles anomalies et encore d’autres sur des momies de ces époques eu égard aux chiffres encore actuellement rencontrés par exemple en Afrique. Voir encore par exemple pour les prolapsus génitaux féminins : R-A. Jean, « Clinique obstétricale égyptienne - IX . La surveillance (1) : Les déviations utérines. Les prolapsus génitaux. Les occlusions intestinales », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Angers, 1^er décembre 2017, p. 5-12 et 19 pour les prolapsus, puis, les fig. 46-47 a et b p. 20 pour un prolapsus utérin du postpartum visible sur une momie prédynastique d’une jeune femme décédée en couches, avec le squelette de son enfant retrouvé à côté du corps de la mère.

Le fait qu’aucun reste d’enfant n’ait été retrouvé dans ces tombes, ni dans les parages, ne constitue pas non plus un argument complémentaire suffisant. En effet, les enfants de ces malheureuses femmes ont pu être extraits morts ou vifs avec des moyens plus ou moins invasifs (spatules et leviers en cuivre ou en ivoire, sondes courbes, crochets, hameçons, lancettes, lacs en tissu …), et être ainsi, soit finalement sauvés (même avec des séquelles pour l’enfant), ou soit l’enfant compris mort, sacrifié, découpés in situ (embryotomies) [32]. Les débris fœtaux étant alors réputés appartenir au crocodile non péjoratif dont parlent les textes magiques et que nous étudierons par ailleurs. Les gestes élémentaires obstétricaux que produiront plus tard les médecins grecs étaient à la portée des chirurgiens égyptiens – praticiens pharaoniques qui répugnaient pourtant à les pratiquer aussi couramment que les auteurs hellènes et successeurs dans le temps, et ceci, du fait d’un profond respect pour la femme et la vie de l’enfant à cette époque pourtant plus ancienne nous le savons.

Épidémiologie :

La prévalence commune dans les études basées sur la population était de 0,29 (IC à 95% 0,00, 1,07) fistules pour 1000 femmes en âge de procréer.

À l’échelle régionale, l’Afrique subsaharienne et l’Asie du Sud avaient une prévalence de 1,57 ; IC à 95% (1,16 - 2,06) pour 1000 femmes en âge de procréer [33] :

• Afrique subsaharienne : 1,60 ; IC à 95% (1,16-2,10) pour 1000 femmes en âge de procréer (FAP).

• Asie du Sud : 1,20 ; IC à 95% (0,10 -3,54) pour 1000 FAP.

L’incidence globale était de 0,09 (IC à 95% 0,01, 0,25) pour 1000 accouchements.

Rapports de l’Afrique subsaharienne et le Moyen-Orient [34] :

• 79,4 à 100% des cas signalés étaient des FO

• Les fistules recto-vaginales (FRV) représentaient 1 à 8% de cas

• Les fistules vésico-vaginales (FVV) représentaient 79% à 100% des cas

• Les fistules VV et RV combinées représentaient 1 à 23% des cas.

En Afrique sub-saharienne, les grossesses représentent 90,4% des cas de FO [35].

5. Atlas

Plusieurs instruments pouvaient être utilisés pour pratiquer des embryotomies [36] :

[1] Hippocrate, Ém. Littré (éd.), Œuvres complètes d’Hippocrate, vol. I-XX, J.-B. Baillère, Paris, 1839-1861.

[2] Soranos d’Éphèse, Maladies des femmes, éd. P. Burguière, D. Gourevitch, Y. Malinas, Les Belles Lettres, Paris, L. II – 1990, p. 6.

[3] Célius Aurélien, Fragments of a Latin version of Soranus’ Gynaecia from a thirteen century manuscript, éd. M.F., I.E. Drabkin, Baltimore, The John Hopkins Press, 1951.

[4] Je préciserai à cet endroit cependant, que les habitudes étaient très disparates selon les ethnies ou dans les mêmes groupes. En effet, j’ai plutôt constaté sur le terrain un aspect en « peau de panthère », en ce sens que parfois, et selon les croyances locales, par exemple et comme d’autres encore, ces actes manuels étaient conservés chez les catholiques et réprouvés chez les évangélistes, admis chez les animistes et refusés chez les musulmans – et ceci, sans aucune systématisation, puisque quelquefois les usages se trouvent inversés selon le nord ou le sud, ou au sein de mêmes communautés comparables comme selon les différents Peuls …

[5] Soranos d’Éphèse, Maladies des femmes, éd. P. Burguière, D. Gourevitch, Y. Malinas, Les Belles Lettres, Paris, L. II – 1990, p. 6-7 et 9.

[6] Soranos d’Éphèse, Maladies des femmes, éd. P. Burguière, D. Gourevitch, Y. Malinas, Les Belles Lettres, Paris, L. II – 1990, p. 8.

[7] K III, p. 396-397; Daremberg, I, p. 370.

[8] Adr. Metzger, L’accoucheur moderne. Précis d’obstétrique, Librairie Félix Alcan, Paris, 1928, p. 97.

[9] Adr. Metzger, op. cit. 1928, p. 98.

[10] R.-A. JEAN, « Le shedshed et la re-naissance - I » , Memnonia, XXVII - 2016, Le Caire, 2017, p. 167-178 ; — , « Le shedshed et la renaissance - II » – En hommage à Madame Anne-Marie Loyrette, dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 15 février 2018.

[11] Adr. Metzger, op. cit. 1928, p. 100.

[12] Je parle de celles qui n’ont pas reçu l’enseignement des religieuses occidentales en Afrique. J’avais également eu l’occasion de parler de ces pratiques ancestrales avec des Pères Blancs à Ouagadougou (dont le Père Jean-Louis Goarnisson).

[13] P. Bar, A. Brindeau, J. Chambrelin, La pratique de l’art des accouchements, Asselin et Houzeau, Paris, 1907, I, p. 241-243.

[14] Données CNGOF 2018.

[15] D. Riethmuller, R. Ramanah, N. Mottet, « Quelles interventions au cours du dégagement diminuent le risque de lésions périnéales ? RPC Prévention et protection périnéale en obstétrique CNGOF », Gynecol Obstet Fertil Senol, 46, 2018 ( http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2018.10.029).

[16] Fielding Ould, A Treatise of Midwifery, Nelson and Connor, Dublin, 1742.

[17] Cet acte chirurgical, ou un autre plus dangereux comme la symphysectomie : c’est-à-dire un élargissement du bassin maternel permettant le passage plus aisé de la tête fœtale. Il faut aussi noter que l’effraction abdominale d’une femme mourante n’est pas absolument à exclure.

[18] Toutes ces notions récentes ont été extraites des Recommandations pour la Pratique Clinique : Prévention et protection périnéale en obstétrique (CNGOF, Paris, 2018).

[19] G. Eglin, J. Blanchot, J.-M. Colas, C.-H. Rochat, « Fistules urogénitales », EMC, 04/12/2008 (Doi : 10.1016/S0000-0000(08)48284-0).

[20] Et ceci, en raison des facteurs favorisants selon les formes et les dimensions des bassins osseux (Caldwell - Moloy 1933 ; Thoms 1995).

[21] J. Bomel, « Fistules urogénitales. Diagnostic et bilan avant réparation », Mises à jour en Gynécologie et Obstétrique, CNGOF, Paris, tome XXXIII, 9.12.2009, p. 4.

[22] Les premiers chirurgiens connus pour la réparation chirurgicale des fistules vésico-vaginales sont : Johann Fatio (1649-1691) à la suite de la théorie proposée par Hendrick van Roonhuyse. Cette technique a été modifiée au XIX^e siècle par John Peter Mettauer (1787-1875), James Marion Sims (1813-1883), et Friederich Trendelenburg (1844-1927).

[23] Pour les ivoires de naissance, voir : R.-A. Jean, « Clinique obstétricale égyptienne – XL . Les accouchements divins, royaux et humains (6) Les textes (4) les Textes médicaux (2) », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 28 février 2020, p. 20 ; R.-A. Jean, A.-M. Loyrette, « Clinique obstétricale égyptienne – XXVII. L’enfant à naître (7) L’environnement de la naissance (2) L’espace médico-magique », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 27 mars 2019, p. 3-8 ; — « Clinique obstétricale égyptienne – XXVIII . L’enfant à naître (8) L’environnement de la naissance (3) L’espace médical (1) », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 13 avril 2019, p. 8 ; — « Clinique obstétricale égyptienne – XXXVI . Les accouchements divins, royaux, et humains (2) L’architecture réceptrice. L’iconographie et les représentations (2). Atlas (1) », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 29 juillet 2019, p. 3 ; R.-A. Jean, « Clinique obstétricale égyptienne – XXXVII . Les accouchements divins, royaux et humains (3) Les textes (1) le pWestcar, dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 25 octobre 2019, p. 11.

[24] Pour les bistouris, voir : R.-A. Jean, À propos des objets égyptiens conservés au Musée d’Histoire de la Médecine, Université Paris V, Paris, 19998 ; — , La chirurgie en Égypte ancienne. À propos des instruments médico-chirurgicaux métalliques égyptiens conservés au Musée du Louvre, Éditions Cybèle, Paris, 2012.

[25] É. Naville, The XI th. dynasty temple at Deir el-Bahari, I, London 1907, p. 31, 50-56, 69, et planche X.

[26] H. E. Winlock, Excavations at Deir el Bahri: 1911-1931, New York, 1942, S. 42.

[27] D.E. Derry, « Note on five pelves of women of the Eleventh Dynasty in Egypt », J Obstet Gynaecol Brit Emp, 42, 3, June 1935, p. 490-498 ; — ASAE, 41, 1942.

[28] Pour l’anatomie du bassin de la femme, se reporter à : R.-A. Jean, « Anatomie humaine. Le bassin », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 4 juillet 2014 ; — « Anatomie humaine. Le bassin - II. Atlas anatomique égyptien commenté. Les bassins masculin et féminin », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 12 janvier 2015 ; — « Anatomie humaine. Le bassin – III. Anatomie de la femme (4), Les parties molles », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 1er décembre 2015 ; — R.-A. Jean, A.-M. Loyrette, « Anatomie humaine. Le bassin – IV. Anatomie de la femme (5), Les parties molles, Aspects comparés et symboliques », dansHistoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 15 janvier 2016 ; — R.-A. Jean, « Anatomie humaine. Le bassin – V. Anatomie de la femme (6), Atlas (1) », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 26 février 2016 ; — R.-A. Jean, A.-M. Loyrette, « Anatomie humaine. Anatomie de la femme (7), Anatomie préhistorique et mythologique », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Angers, 30 mars 2015 ; R.-A. Jean, « Anatomie humaine. Anatomie de la femme (8), Atlas (2) », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Angers, 4 avril 2016.

[29] Derry, op. cit. 1935, p. 492.

[30] Pour l’anatomie du rachis, voir : R.-A. Jean, « Anatomie humaine. Le rachis - I », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 25 février 2015 ; — « Anatomie humaine. Le rachis - II. Atlas anatomique égyptien commenté », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 16 mars 2015.

[31] Derry, op. cit. 1935, p. 492-494.

[32] Les matrones africaines se débrouillaient également autrefois comme elles le pouvaient. Puis, soit les débris d’enfants étaient enterrés en grand secret dans la brousse, ou bien, ils pouvaient aussi être confiés à un fleuve comme le Chari, sous-entendu pour être ravis par le crocodile, parties absorbées, puis sujet réunifié mort, et dès lors prêt à « remonter dans la barque du pêcheur » (une forme de résurrection). Le Père Bouzy S.J. avait dans son temps recueilli un certain nombre de récits oraux en ce sens, dont la « Parabole du Fleuve Ti ».

[33] A.J. Adler, C. Ronsmans, C. Calvert, V. Filippi, « Estimating the prevalence of obstetric fistula: a systematic review and meta-analysis », BMC Pregnancy and Childbirth, 2013 Dec 30, 13(1), p. 246.

[34] P.M, Tebeu, J.N. Fomulu, S. Khaddaj , L. de Bernis, T. Delvaux, Ch. Rochat, « Risk factors for obstetric fistula: a clinical review », Int Urogynecol J, 2012 Apr, 23(4), p. 387-94.

[35] M. Maheu-Giroux, V. Filippi, S. Samadoulougou, M.C. Castro, N. Maulet, N. Meda, F. Kirakoya-Samadoulougou, « Prevalence of symptoms of vaginal fistula in 19 sub-Saharan Africa countries: a meta-analysis of national household survey data», Lancet Glob Health, 2015 Ma, 3(5), p. e271-8.

[36] R.-A. Jean, « Trois objets égyptiens antiques du Musée du Val-de-Grâce », Clystère (www.clystere.com), n° 38, 2015, p. 9 ; — , À propos des objets égyptiens conservés au Musée d’Histoire de la Médecine, Université Paris V, Paris, 1999, p. 66-68 ; — , La chirurgie en Égypte ancienne. À pro- pos des instruments médico-chirugicaux métalliques égyptiens conservés au Musée du Louvre, Éditions Cybele, Paris, 2012, p. 65 (avec bibliographie) ; — , « Médecine et chirurgie dans l’ancienne Égypte », Pharaon Magazine, 11, Janvier 2013, Les instruments de Kôm Ombo p. 50-51 : 2^e registre, n° 3-4, n° 8, n° 11.

OBSTÉTRIQUE

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ivoires de naissance

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