OBSTETRIQUE - XLV
CLINIQUE OBSTETRICALE - XLV
• Richard-Alain JEAN, « Clinique obstétricale égyptienne – XLV. Les accouchements divins, royaux et humains (11) Les textes (9) La délivrance et les suites de couches (1) », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 30 octobre 2020.
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CLINIQUE OBSTÉTRICALE ÉGYPTIENNE – XLV
LES ACCOUCHEMENTS DIVINS,
ROYAUX, ET HUMAINS (11)
LES TEXTES (9)
LA DÉLIVRANCE ET LES SUITES DE COUCHES (1)
Richard-Alain JEAN
Pour le placenta organe proprement dit, je renvoie bien entendu aux titres suivants : Richard-Alain Jean, Anne-MarieLoyrette, « Clinique obstétricale égyptienne – XVII . Les annexes embryonnaires (5) Le placenta (1) », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 9 mai 2018 ; Richard-Alain Jean, « Clinique obstétricale égyptienne – XVIII . Les annexes embryonnaires (6) Le placenta (2) Les principales données modernes », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 9juin 2018 ; — , « Clinique obstétricale égyptienne – XIX . Les annexes embryonnaires (7) Le placenta (3) Étude comparative animale », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 02 juillet 2018 ; — , « Clinique obstétricale égyptienne – XX . Les annexes embryonnaires (8) Le placenta (4) Étude comparative historique », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 17 septembre 2018 – Voir également les autres études sur les annexes embryonnaires dépendantes [i]. En ce qui concerne son utilisation prédictive chez le nourrisson, se reporter à : R.-A. Jean, A.-M. Loyrette, La mère, l’enfant et le lait en Égypte Ancienne. Traditions médico-religieuses. Une étude de sénologie égyptienne (Textes médicaux des Papyrus du Ramesseum n° III et IV), édité par Sydney H. Aufrère, Collection Kubaba – Série Antiquité – Université de Paris 1, Panthéon Sorbonne, L’Harmattan, Paris, 2010, p. 180-208.
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1. Thérapeutique obstétricale
J’ai déjà indiqué que le domaine préventif obstétrical s’étend dès longtemps avant l’accouchement jusqu’à la totalité du travail et au-delà, y compris bien entendu au cours de la dernière phase de son 3e stade : celle de la délivrance placentaire qui peut normalement durer de quelques minutes seulement à une demi-heure. Les suites de couches demandent également à être surveillées.
Au sujet de la partie neuro-psycho-magique déjà évoquée, pourra être ajouté au contexte médical pur tout un ensemble de moyens jugés apaisants pour la parturiente, dont des gestes et des formules parlées faisant référence aux entités protectrices les plus classiques dans ce domaine. J’illustrerai ce propos avec deux actions préconisées dans deux papyrus.
Enfin, et comme pour l’expulsion, des manœuvres manuelles et instrumentales demanderont éventuellement à être employées.
2. Les textes religieux et de propagande royale
Très peu de textes qui nous sont aujourd’hui parvenus, font état de la rupture du cordon ombilical suivi de la délivrance. Quelques-uns indiquent seulement la section manuelle du cordon ombilical avant cette action physiologique finale. En voici quelques exemples.
2.1. CT IV, 317 § 112d-f [ii] (S1P ; S3C ; S2C ; S1C)
112d (J’ai) rompu (wdḥ) le cordon ombilical (ẖp3) (Fig. 2 a)
2.2. CT IV, 335 § 209f [iii] (BH1Br)
209f (Car) c’est que l’on a coupé (šʿ ) son cordon ombilical (ẖp3) (Fig. 2 b)
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2.3. pWestcar
En ce qui concerne chacun des trois rois, et sans décrire la suite des opérations, le texte donne simplement :
Commentaire. – Cette concision est ici normale puisque le sujet central n’est pas Reddjédet, la mère qui enfante, mais représenté par les trois premiers rois de la Ve dynastie.
Voir pour tous les détails de ce texte : R.-A. Jean, « Clinique obstétricale égyptienne - XXXVII. Les accouchements divins, royaux et humains (3) Les textes (1) le pWestcar, dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 25 octobre 2019.
2.4. Le récit II de la Geste de Setné Khâemouaset (pBM 604 vs = EA10822,1) [iv]
Selon Gaston Maspéro – et pourtant bien logiquement – Siousir, l’enfant de Mehytouskhet, fût mi au sein « sitôt qu’elle fut délivrée des restes de sa grossesse » [v] : c’est-à-dire, la mère débarrassée du placenta et de ses annexes après section manuelle du cordon ombilical. Nous retrouverons cette ancienne traduction optionnelle dans quelques travaux comme des thèses de médecine, mais elle reste discutable.
3. Deux propositions magiques conjuratoires
3.1. pLeiden I 348 (30) 12, 2-6 [vi]
… Descends, placenta, descends, placenta, descends ! je suis Horus, qui fait de la magie (šnjw) pour que celle qui donne la vie se sente mieux, comme si elle était déjà délivrée … (extrait) :
Commentaire. – Le placenta est ainsi sommé de se détacher à son tour au moment de la délivrance sur l’injonction d’Horus le Sauveur, qui est ici matérialisé par une statuette de nain assimilée au fœtus horien naissant qui continue ainsi à diriger la totalité des phases de l’accouchement par la force de sa pensée. Le Flot comme support (Cf. infra), et de grandes déesses sont également mis à contribution.
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3.2. pMédical de Londres BM EA 10059, 13. IV, 8-13 [viii]
NB. En ligne 8 la couleur d’une marque ecdotique n’a pas pu être rendue en noir (sur le signe L 1).
Notes. – (a) C’est-à-dire passivement de la part du placenta : sans participer lui-même dynamiquement à l’effort d’expulsion – comme le fait au contraire activement le fœtus naissant dans la notion égyptienne (Cf. mes autres articles). Stable, la barque solaire est elle-même dépendante des dieux.
(b) Il s’agit très probablement ici d’une comparaison avec le cheminement de la barque solaire qui suit le flot sous la surveillance, en dedans de son équipage, et en dehors des divinités bienveillantes, et des étoiles qui représentent d’autres naissances divines – dont les impérissables, qui témoignent des naissances humaines pharaoniques réussies : et ceci, en parallèle avec la rupture de la poche des eaux, ce flot qui annonce la mise au monde, jusqu’aux émissions successives du placenta, et des lochies physiologiques liquides, dont ces dernières peuvent s’étaler de deux à six semaines après l’accouchement.
du Nil du Nord puis, par extension, l’entrée du royaume des morts ; Hannig-Wb II,1 - 2651 « Unterwelt (als Nilquelle gedacht ; Namen verschiedener Nekroplolen ; zur Bezeichnung e. unterweltlichen Gebietes in der vierten und fünften Stunde des ‘Sokarbuches’) » (Monde souterrain - comme source du Nil ; noms de divers nécroploles ; désigne aussi une zone du monde souterrain dans les quatrième et cinquième heures du Livre de Sokar) ; PtoLex. p. 79 « underworld » … (monde souterrain …).
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Cette appellation récapitule, dans ce texte, le « monde souterrain » d’où s’échapperont les éléments issus de la source de naissance des flots impétueux – représentant, ici, à la fois symboliquement le soleil sur la barque solaire évoluant sur un support général et gouvernée par les dieux habituels, le parcours solaire interne noutéen, le parcours du défunt solarisé jusqu’à son bon aboutissement (re-naissance), et le parcours final de la naissance humaine par assimilation. Dans ce passage, les espaces géographiques stellaires, terrestres, et souterrains, sont évoqués avec la même importance afin de tenir compte des possibilités d’interventions des divinités bienveillantes qui sont susceptibles de se manifester positivement à chaque niveau correspondant point par point aux différents secteurs de l’anatomie féminine allant de l’utérus à la portion externe vulvaire. Ainsi, le placenta et sa suite sont souhaités contrôlés du dedans en dehors, depuis sa séparation sanglante de la matrice, tout le long du tractus inférieurs de la parturiente, jusqu’à la « source » de son apparition externe. Cette démarche correspond à une forme de suivi clinique médico-magique particulièrement intéressant dans sa forme et son expression.
être employé au sens propre ou au sens figuré (délivrer du mal …). Ainsi, en ce qui concerne notre premier terme, pour lisser et polir, il faut en pratique enlever des composants de la masse initiale qui s’en trouve ensuite modifiée jusque dans sa forme et sa texture. Les divinités participent ici de cette façon au « corroyage » de la naissance, en veillant au bon « dégauchissage » de la suite de couche afin que le placenta soit séparé de l’utérus à l’intérieur, en le coupant (sn), et du fœtus à l’extérieur après section du cordon ombilical. Durant son « parcours », et après cette « découpe » – « complète » afin qu’aucune partie ne reste à l’intérieur, fine et dirigée entraînant son « lissage » parfait pour ne point léser les muqueuses – le placenta, le cordon ombilical attenant, et les membranes jointes ou leurs lambeaux séparés, ensemble qui est encore considéré comme « membre » de la naissance en perdition, avec le sang maternel inutile, et non comme un individu vivant, ces « annexes » donc, pour bien réussir la dernière partie de l’accouchement, doivent être contrôlées à chaque délitement naturel afin de ne pas provoquer de désordres pathologiques. Aussi, la réalisation clinique de ce vœu n’est pas simple, car il faut – et l’expérience des intervenants ici le confirme – à la fois réaliser un sain clivage des deux corps, éviter un morcellement du « membre » principal, accepter les dissociations membranaires par déchirures successives et les altérations normales qui s’ensuivent, constater les aggloméras solides (caillots …), les fluctuations sanguinolentes aux couleurs foncées à claires évolutives dans le temps, les contractions utérines involontaires et douloureuses provoquant les expulsions, etc … Les divinités ont fort à faire … Ce souci démontre une certaine idée médicale acquise au fil des pratiques successives où les choses se sont plus ou moins mal passées : placentas incomplets, rétentions de lambeaux avec infections, hémorragies … (Cf. infra).
(e) Dans son édition et à cet endroit, W. Wreszinski rend par jrw m Ḥr « fait comme Horus ».
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Et surtout, dans ce contexte de fin de naissance, les suites de couches se sont bien passées pour Nout puisqu’elle est également bien vivante, et capable d’intervenir dans la gestation solaire chaque jour renouvelée, puis royale, mortuaire au moment de la re-naissance du mort, tout comme Isis est bien vivante, agissante aux moments critiques, royaux, humains et privés, en tant que « Grande en Magie » – et de cette façon, et sur leurs modèles associés, il est ardemment souhaité que l’accouchement se passe ici également convenablement jusqu’au bout pour la mère placée par cette conjuration sous des auspices divins particulièrement « experts » en matière obstétricale. Cette quadruple comparaison doit aider à psychologiquement conforter la mère, et lui rendre confiance jusqu’au bout de son effort, au moment où la lassitude provoquée par la longueur du travail, bien légitimement la guette.
(g) C’est-à-dire, le placenta « complètement » (ligne 11) descendu, extériorisé, mis à terre, et comme le dernier « membre » « témoin » mis au « rapport » (smj) d’une naissance heureuse. Prévu et devenu inopérant dans cette phase de la mise au monde du fait de sa longue activité permanente tout le long de la gestation, et donc parvenu à ce stade « faible » (ligne 9), il n’est plus opérationnel et il ne sera pas dangereux pour le nouveau-né. Néanmoins, il sera encore capable, par sa mémoire, d’être « témoin » de la vitalité de l’enfant, représenté par un morceau de sa chair prié une dernière fois de s’exprimer au cours d’un examen oral et spécial post natal que nous avons déjà étudié. En effet, nous avons déjà vu, que de l’ingestion d’une préparation laitière avec du placenta était préconisée pour établir un test pronostic de vitalité énoncé en pRamesseum IV. C, 17-19a (R.-A. Jean, A.-M. Loyrette, 2010, p. 181-195, et 206-208). Ensuite, de partie utile, il est à partir de maintenant considéré comme un reste de naissance inutile. Il sera donc enterré, car son rôle de « membre » annexe désormais s’achève.
écoulements vulvaires physiologiques proviennent de la plaie causée par la libération du placenta au niveau de l’utérus à la suite de contractions qui pouvaient à l’époque sembler récalcitrantes (bq), rebelles, insubordonnées (bqbq), mais clôturant pourtant la grossesse (bk3). Également appelées tranchées, ces sensations de crampes abdominales cessent généralement plus rapidement chez les mères qui allaitent en raison de l’ocytocine circulante. Normalement, les écoulements s’atténuent, et de rouge vif, s’éclaircissent progressivement. L’arrêt des saignements cailloteux, de l’émission de divers débris de membranes, et de suintements à l’odeur discrète, signe la bonne cicatrisation de la plaie utérine provoquée par le décollement du placenta et du tractus génital bas (Cf. infra).
Dans le cas contraire, une reprise du saignement est alors le signe d’une hémorragie du post-partum, ou, accompagnée de douleurs, de mauvaises odeurs, les symptômes d’une infection de l’utérus ou des trompes, ou encore, montrer une délivrance incomplète (émission de résidus placentaires). Il faudra donc lutter contre l’infection, ou procéder à un curetage pour retirer les restes du placenta. Nous avons peut-être à cet endroit l’origine du mot de base bqn qui serait passé d’un contexte scripturaire obstétrical ou gynécologique dont le support papyrologique est encore non retrouvé de nos jours, à un contexte plus général, tel que celui évoqué avec la forme bqn.w dans un texte magique conjurant des wḫd.w à promptement disparaître, et signalée dans le pLeiden I 348, 52 [ix].
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Commentaire. – Ce texte présente beaucoup de lacunes, mais l’on peut comprendre qu’au cours de cette dernière phase de la naissance, la mère est encore bien assimilée à Isis, et l’enfant naissant à Rê, à Horus, et à Seth dans sa vitalité légendaire, et la rupture de la poche des eaux au Flot dévalant et porteur actif, et ceci, dans un contexte étendu à la navigation de la barque solaire qui se reflète dans le parcours du soleil renaissant au sein de Nout. Bien entendu, les profondeurs citées correspondent au sein de la mère authentique par analogie mortuaire divinisée, au trajet anatomique profond, jusqu’au lieu de la dépose à la surface terrestre du dernier élément solide de la bonne naissance, et de la perte des suites semi-liquides et liquides rougeoyantes. Il est à noter que dans ce texte, toutes les entités évoquées concourent à la bonne « formation » finale du placenta qui se scinde de l’utérus, sans le léser vraiment, en le respectant absolument, un peu à la manière de Knoum quand il modèle l’enfant sur son tour de potier, mais dans notre texte, et pour des besoins de sauvegarde de la mère qui vient d’accoucher, en le « corroyant », en le « lissant ». En effet, l’organe avant d’être perdu doit être « complet » à l’image d’un « membre » divin, intact. Ce détail dénote une assez bonne idée de la physiologie obstétricale, des suites normales ou pathologiques de couches, et très probablement pour moi, jusqu’à l’élimination des lochies dont l’aspect, la couleur, et la senteur, doivent être surveillés chaque jour jusqu’à disparition dans les temps convenus (Cf. infra p. 18).
Cette « prise en charge orale » est encore susceptible de calmer une mère en l’accompagnant tout le long de cette dernière période, y compris aux moments des tranchées douloureuses et de l’émission des lochies, en la rassurant moralement : « tout est normal, tout se passera bien », comme pour les déesses invoquées.
4. La délivrance, les suites de couches
À la suite de l’étude égyptologique, je joindrai maintenant comme d’habitude quelques rapides données modernes complémentaires sur le placenta et la délivrance, ainsi que sur les suites de couches [x], et ceci, sauf pour quelques rudiments de biologie, surtout axées sur des évènements cliniques [xi] que les médecins pharaoniques pouvaient percevoir, en partie au moins, et chercher à les réguler de manières accessibles pour ces époques lointaines.
4.1. La délivrance
Le placenta à terme, qui prend la forme d’un disque plaqué contre la paroi utérine par une structure complexe enracinée, pèse un peu plus de 500 grammes, et présente deux faces distinctes : la paroi utérine maternelle semblable à une éponge gorgée de sang, et celle côté enfant, qui montre un réseau de vaisseaux sanguins en reliefs et convergeant vers le cordon ombilical. Malgré son importance, cet organe est encore aujourd’hui l’un des moins bien connus du corps humain [xii]. Ainsi depuis la plus haute antiquité, cette unité anatomique transitoire garde encore son mystère [xiii].
Si les textes pharaoniques médicaux accessibles sont encore muets à propos du temps de la délivrance de cet organe particulier, cette dernière ne pouvait pas avoir échappé à l’attention des praticiennes ou des praticiens comme en témoigne quelques textes magiques (!) Aussi j’en livrerai ici un aperçu synthétique.
Après la naissance de l'enfant, une sensation de bien-être remplace la période des contractions et des poussées plus ou moins douloureuses. Cette rémission va durer 15 à 20 minutes environ. Ensuite, s’engage le moment de la délivrance proprement dite. Il est constitué de trois phases :
1) – Celle du décollement placentaire avec la rétraction utérine passive, suivie du phénomène actif de décollement provoqué par de nouvelles contractions utérines, et au cours duquel les sinus veineux vont s’ouvrir en créant un « hématome physiologique » derrière le placenta (Fig. 3).
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2) – La phase d’expulsion où le placenta migre vers le segment inférieur en refoulant le corps utérin vers le haut sous l’influence des contractions utérines, de l’effet de son propre poids, et de l’hématome rétroplacentaire physiologique (normalement 1 à 2 ml).
3) – Et enfin, l’hémostase qui sera assurée par la rétraction utérine et la coagulation qui obture les sinus veineux. Ce processus n’est possible que si l’utérus est entièrement évacué.
5.1. La délivrance normale
L’expulsion du placenta et de ses membranes par la mère peut être spontanée sous l’effet des contractions utérines renforcées d’une poussée abdominale. Vérifier le décollement du placenta (Fig. 4). Le décollement placentaire est reconnu à la palpation péri-ombilicale par la remontée du fond utérin (3-4 cm G), et par la manœuvre du refoulement utérin : une main doit opérer un déplissement du segment inférieur vers le haut (Fig. 5). L’ascension de l’utérus provoquée par ce contrôle ne doit pas provoquer de remontée du cordon vers l’intérieur du vagin. Si le cordon remonte alors que le placenta est décollé, il y a incarcération, et l’on devra intervenir de la même façon qu’un non-décollement.
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Après son ascension au-dessus de l’ombilic, le fond utérin s’abaisse à nouveau au-dessous. Le praticien peut alors apporter son aide en exerçant avec sa main gauche une expression douce sur le fond utérin, de haut en bas. Le placenta se trouve de cette façon, refoulé vers l'orifice vulvaire. La main droite doit saisir le cordon ombilical pour diriger la sortie du placenta vers le haut. Dans tous les cas, ne jamais tirer sur le cordon (Fig. 8 a). À la sortie, la main gauche déplisse le segment inférieur en remontant le fond utérin pour libérer les membranes (Fig. 8 b). Ensuite, exprimer l’utérus.
Une fois le placenta évacué, il faudra : réévaluer l’état général de la patiente (Π, TA, T°, douleurs, conscience, téguments, conjonctives, globe vésical …), s’assurer aussi à la palpation de la présence du « globe utérin de sécurité », c’est-à-dire d’un utérus tonique et toujours en situation sous ombilicale. Pendant ce temps, faire exprimer encore régulièrement l’utérus afin d’évacuer les caillots, puis vérifier l’absence de saignements vulvaires anormalement abondants.
La perte de sang perdue pendant la délivrance atteint en moyenne 300 ml. Elle ne devra pas dépasser 500 ml après l’hémostase physiologique. Au-dessus de ce chiffre, il s’agira d’une « hémorragie de la délivrance ». Après la délivrance il persistera un léger suintement sanguin. Le pouls de l’accouchée sera ralenti, mais la TA doit rester normale.
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5.2. La délivrance dirigée
On utilisera aujourd’hui des ocytociques injectables pour intensifier les contractions utérines. Auparavant, l’on pratiquait pour certains auteurs (et encore aujourd’hui dans des Écoles anglo-saxonnes), environ une demi-heure après la naissance, une expression et une traction « contrôlée » et continue sur le cordon ombilical hors contractions (Fig. 9). Cela peut parfois être utile en faisant attention. Si cela ne fonctionne pas, il faudra user d’autres manœuvres.
5.3. Les anomalies de la délivrance
Si la délivrance ne se déroule pas spontanément sans rien faire de plus, l’on cherchera à en diminuer la durée afin d’éviter les risques hémorragiques et secondaires qui pouvaient être mortels dans ces époques lointaines. L’on considère aujourd’hui que si le placenta ne se trouve pas dans le segment inférieur au bout d’environ 30 à 45 minutes, on se trouvera devant le cas d’une rétention placentaire quelle que soit son étiologie. Il faudra alors pratiquer une délivrance artificielle.
5.4. La délivrance artificielle
Dans ce cas, la sage-femme ou le médecin introduira la main dans l’utérus en suivant le trajet du cordon ombilical, afin de décoller le placenta et les membranes, et les sortir intégralement, et ceci, de manière aseptique (Fig. 10), et aujourd’hui, sous anesthésie. J’ai déjà indiqué que les égyptiens avaient des moyens antiseptiques et apaisants.
Indications actuelles : Dans le cas d’une hémorragie qui survient alors que le placenta n’est encore que partiellement décollé, incarcéré dans l'utérus, ou enchatonné (Fig. 11-13). Ou en cas de non-décollement placentaire au-delà de trente minutes après l’accouchement.
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5.5. La révision utérine
De technique très voisine de l’acte précédent, la main part à la recherche de reliquats placentaires souvent adhérents et qu’elle doit détacher par clivages.
6. L’inversion utérine
L’inversion utérine en doigt de gant est redoutable [xiv]. On fera une réduction par taxis (Fig. 17).
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7. L’hémorragie du postpartum
En cas d’hémorragie du postpartum [xv], évaluée à la vue et aux draps rougis, il faudra au minimum masser le fond utérin, ou mieux, exercer une pression à deux mains sur l’utérus (Fig 14).
Si l’hémorragie est plus importante ou due à une délivrance artificielle et une révision utérine, il faudra alors : exercer une compression bimanuelle en comprimant le col (Fig. 15), ou, en comprimant l’utérus entre une main abdominale externe et un poing introduit dans le vagin (Fig. 16) [xvi]. Si l’hémorragie résiste, il restera à bourrer de linges fins (Fig. 18) [xvii], voir, à comprimer l’aorte.
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Pour limiter une hémorragie encore plus grave, les égyptiens pouvaient donc introduire des mèches de charpie imprégnées de produits antiseptiques et calmants à la façon déjà décrite (pKahun 12. 2, 7-11) [xviii], et même probablement pratiquer un tamponnement utéro-segmentaire (Fig. 46 a), à l’aide d’un spéculum vaginal, de pinces, d’un porte mèche et d’une sonde courbe assez longue [xix].
Tous ces gestes spécialisés étaient à la portée des matrones africaines qui les exerçaient encore sans façon au début du XXe siècle, et même plus tard sans trop d’anesthésie. Ils étaient à mon avis en partie accessibles aux praticiens égyptiens et avaient pu être développés en fonction des expériences professionnelles. Je reparlerai des substances hémostatiques qui pouvaient être employées aux époques pharaoniques et dont les papyrus font écho.
8. L’examen du placenta
Je n’ai pas non plus encore trouvé de texte égyptien précis à ce sujet parmi ceux qui nous ont été conservés, mais il est hors de doute que les praticiens étaient attentifs à l’état des annexes retrouvées après l’accouchement. Ici résumée, l’observation non chronologique de l’intégrité du délivre à l’état frais pour nous, modernes, se déclinera de la façon suivante :
8.1. L’examen général rapide
- Opacité, couleur, points d’insertion, membranes ou découronnement (pas de membrane).
- Présence ou absence de vaisseaux vélamenteux (anomalie de Benckiser), cotylédon access.
- Surface fœtale lisse ou nodulaire : kystes normaux, amnios nodosum.
- Surface maternelle complète, cotylédons rouge vif, brillants, lisses et réguliers,
ou, cotylédon manquant, hématome rétroplacentaire, rupture marginale, dépôts, infarctus.
- Poids, frais et vidé (normalement de 1/6e à 1/7e du poids fœtal).
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8.2. L’examen détaillé du placenta lui-même
- Caillots sanguins récents ou anciens sur la face maternelle.
- Circummarginata (anneau en bordure)
- Circumvallata (anneau très épais en bordure)
- Placenta membranacea ou diffus (mince et étendu)
- Placenta bi, tri et multilobata (formé de plusieurs lobes)
- Placenta bi, tri et multipartita (lobés et joints par les structures du cordon)
- Placenta annulaire
- Placenta fenestré
- Lobe accessoire (succenturiata)
- Tumeurs à analyser.
8.3. L’examen du cordon et des membranes
- Nombre de vaisseaux dans le cordon (2 artères et une veine)
- Insertion du cordon : centrale, paracentrale, vélamenteuse
- Longueur, faux nœuds ou vrais nœuds du cordon.
- Membranes intégrales ou découronnement, translucides, ou, épaissies et blanchâtres,
méconiales, nauséabondes (Chorioamnionite).
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9. Conclusion historique
Pour les anciens égyptiens, j’ai déjà supposé que l’examen du délivre pourrait avoir été pratiqué dans le creux d’un plateau-tambourin, ou, dans un plat en faïence égyptienne glaçurée bleu orné de quelques motifs hathoriques.
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Dans le même esprit, on peut encore se demander si la forme courbe et la section bombée des ivoires de naissances et de certaines claquettes ne seraient pas propices et utiles à aider à guider et à introduire des mèches de charpies imprégnées de médicaments dans les voies génitales féminines, et ceci, au plus loin du fond vaginal, puis, au contact du fond utérin. En effet, une fois huilés, ils sont moins traumatisants que les planchettes en bois qui étaient encore utilisées par les matrones africaines au XXe siècle. Je rappelle en plus, que beaucoup de ces exemplaires se terminent par une tête de canidé [xx] rappelant Sab puis Oupouaout (l’Ouvreur des chemins), et situés à l’extrémité mousse antérieure, et qui serait donc la première partie de cette mono-valve à introduire dans le vagin, et à éventuellement passer le col. De toutes les manières, il me semble que la trousse médico-chirugicale des praticiens de haut rang, pouvaient déjà palier à un assez grand nombre de problèmes les plus courants et les moins létaux, comme par exemple la délivrance artificielle, la révision utérine, l’hémostase, le tamponnement par de la charpie, et la réduction de l’inversion utérine.
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3.2. Les suites de couches
Après la toilette, un pansement vulvaire sec maintenu par un bandage est classiquement appliqué, puis la femme est mise au repos. Les égyptiennes avaient le même traitement.
Durant les trois premiers jours, ou plus, les lochies sont expulsées à l’occasion des tranchées.
Les lochies sont constituées d’hématies, de leucocytes, de cellules épithéliales du vagin isolées ou agglomérées, de cellules épithéliales caliciformes du col, de débris de la caduque, vernix, méconium … d’albumine, de graisse … Elles doivent être surveillées (abondance, aspect, odeur).
Un « petit retour de couches » qu’il faut différencier du véritable « retour de couches » peut se manifester environ six semaines après l’accouchement, et à l’occasion d’un mouvement ou d’un lever.
Le retour de couches se produit environ six semaines après l’accouchement.
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En l’absence d’allaitement maternel :
• Phase de régénération utérine, du 25e au 45e jour. L’endomètre prolifère sous l’influence des sécrétions ovariennes d’œstrogènes.
• Phase de reprise du cycle menstruel au-delà du 45e jour : retour de couches.
3.2.1. Pathologie
Voici déjà quelques éléments partiels.
• L’endométrite du post-partum
Voir pour le moment :
R.-A. Jean, A.-M. Loyrette, « À propos des textes médicaux des Papyrus du Ramesseum nos III et IV, II : la gynécologie (1) », dans S.H. Aufrère (éd.), Encyclopédie religieuse de l’Univers végétal (ERUV III), OrMonsp XV, Montpellier, 2005, p. 20, 360, 360, 378.
Iv. Guermeur, « Entre magie et médecine, l’exemple du papyrus Brooklyn 47.218.2 », ÉAO, 71, sept-nov. 2013, p. 17.
Am. Marshall, Maternité et petite enfance en Égypte ancienne, Éditions du Rocher, Paris, 2015, p. 90-91.
4. Les relevailles
Je renverrai essentiellement et pour le moment à :
J. Vandier d’Abbadie, Catalogue des ostraca figurés de Deir el-Médineh n° 2256 à 2722, t. II, fsc. 2, Le Caire, 1937.
J. Vandier d’Abbadie, Catalogue des ostraca figurés de Deir el-Médineh n° 2734 à 3053, t. II, fsc. 4, Le Caire, 1959.
M.-L. Arnette, « Purification du post-partum et rites des relevailles dans l’Égypte ancienne », BIFAO, 114/1, 2014, p. 19-71.
Am. Marshall, Maternité et petite enfance en Égypte ancienne, Éditions du Rocher, Paris, 2015, p. 107-117.
J. Backhouse, ‘Scènes de gynécées’. Figured Ostraca from New Kingdom Egypt : Iconography and intent, Archaeopress Egyptology, 26, Oxford, 2020.
5. Le monde grec
Hippocrate, De la nature de l’enfant, 18 [xxi] :
Ἢν γὰρ μὴ ἀποκαθαίρηται τὰ λόχια ἡ γυνὴ, νοῦσος αὐτῇ μεγάλη ἔσται, καὶ κινδυνεύσει ἀποθανεῖν, ἢν μὴ μελεδαίνηται ἐν τάχει καὶ αὖθις αὐτῇ ἐπάγῃ τὴν κάθαρσιν.
« Car si la femme ne rejette pas les lochies, sa maladie sera grave, et la femme sera en danger de mort, si elle n’est pas soignée rapidement et qu’on ne lui ramène pas son flux. »
19
Hippocrate, Des maladies des femmes, I, 26 [xxii] :
… ἢν γὰρ τὸ σῶμα φλαύρως ἔχῃ, καὶ τὰ λοχεῖά οἱ ἐλάσσονα χωρήσει καὶ πονηρότερα.
« … car si le corps (de la mère) est chétif, les lochies couleront en mauvaise et en petite quantité. »
Hippocrate, Des maladies des femmes, I, 62 [xxiii] :
… καὶ τουτέων ὧδε ἐχόντων, τὰ καταμήνια ἀκαματώτερον ἀποκαθαίρεται ἡ γυνὴ, ἐπὴν λοχίων ἔμπειρος γένηται.
« … comme il en est ainsi, la femme purge ses règles sans fatigue, quand elle a l’expérience des lochies. »
Soranos, Maladies des femmes, II, 2 [xxiv] :
Μετὰ δὲ τὴν ἔκδοσιν τοῦ ἐμβρύου πολλὰκις ὑπομένει τὸ χόριον, ὃ καὶ δεύτερον καλεῖται [...]. Ἱπποκράτης μὲν οὖν πταρμικοῖς χρῆται καὶ συνάγει τὰ πτερύγια τῆς ῥινός, ἵνα διὰ τῆς τοῦ πνεύματος εἰς τὸ βάθος ἐμπτώσεως ἐκπέσῃ τὸ χόριον· [...] διὰ μὲν γὰρ τῶν πταρμικῶν ὁ πλείων σπαραγμὸς παραυτίκα μὲν τὸν ἐξ αἱμορραγίας, ὕστερον δὲ τὸν ἐκ νευρικῆς συμπαθείας ἀποτελεῖ φόβον·
« Après l’expulsion du fœtus, le chorion, qu’on appelle aussi secondines, tarde souvent à venir [...] Hippocrate recourt aux sternutatoires, ailes du nez pincées, afin que la pression du souffle vers les profondeurs du corps provoque la chute du chorion [...] les sternutatoires provoquent un ébranlement excessif, qui donne à redouter dans l’immédiat une hémorragie, et pour la suite des troubles nerveux par sympathie. »
Les médecins se méfient de l’hémorragie de la délivrance, puisque Soranos indique comment couper le cordon ombilical [xxv] , et de même, il prescrit aux sages-femmes de ne pas chercher à déclencher violemment la sortie du placenta [xxvi] , ce qui empêcherait le processus de l’hémostase naturelle.
6. Iconographie
[i] Autres études sur les annexes embryonnaires dépendantes : R.-A. Jean, « Le shedshed et la renaissance - I », dans Hommage à Madame Anne-Marie Loyrette, Memnonia, XXVII, Christian Leblanc (éd.), Le Caire - Paris, 2017, p. 167-178 ; — , « Le shedshed et la renaissance - II » – Enhommage à Madame Anne-Marie Loyrette, dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 15 février 2018 ; — , « Clinique obstétricale égyptienne – XV. Les annexes embryonnaires (3) Le liquide amniotique », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 14 mars 2018 ; — , « Clinique obstétricale égyptienne – XVI. Les annexes embryonnaires (4) Le cordon ombilical », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 14 avril 2018 ; — , « Clinique obstétricale égyptienne – XXI . L’enfant à naître (1) L’œuf, l’embryon, et le fœtus », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 6 octobre 2018 ; — , « Clinique obstétricale égyptienne – XXII . L’enfant à naître (2) Les petits modèles divins (1) Les scarabées », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 5 novembre 2018. R.-A. Jean, A.-M. Loyrette, « Clinique obstétricale égyptienne – XVII . Les annexes embryonnaires (5) Le placenta (1) », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 9 mai 2018.
[ii] de Buck 1935-1961, IV, Sp. 317 § 112d-f. Faulkner 1973, I, p. 241. Barguet 1986, p. 483. Carrier 2004, I, p. 748-749.
[iii] de Buck 1935-1961, IV, Sp. 335 § 209f (BH1Br). Faulkner 1973, I, p. 267, note 20. Barguet 1986, p. 565, note 7. Carrier 2004, I, p. 808-809.
[iv] F.Ll. Griffith, Stories of the High-Priests of Memphis, the Selhon of Herodotus and the Demotic Tales of Khamuas, Oxford, Clarendon Press, 1909, p. 41-66, 142-207, et atlas in-f° de XIV ; G. Maspero, « Contes relatifs aux grands-prêtres de Memphis », Journal des Savants, 1901, p. 473-504 (p. 267) ; G. Maspero, Les contes populaires de l’Égypte Ancienne, Paris, 4em édition (sans date), p. 157 ; E. Revillout, « Le Roman du Satme, Second roman du Satme Khaemouas », Revue Égyptologique, 1907 - t. XII, p. 107-109, t. XIII, p. 29-38. M. W. Erichsen, Demotische Lesestücke,Leipzig, 1937, p. 41-49 ; E. Brunner-Traut, Altägyptische Märchen. Dusseldorf and Cologne, 1963. 2d ed., 1965, p. 192 -214 ; E. Bresciani, Letteratura e poesia dell' antico Egitto. Turin, 1969, 627- 641 ; Lichtheim, Ancient Egyptian Literature, vol. III : The Late Period, Berkeley 1980, p. 139 ; D. agut-Labordere, M. Chauveau, Héros, Magiciens et sages oubliés de l’Égypte ancienne. Une anthologie de la littérature en égyptien démotique, Paris 2012, p. 43 ; W.K. Simpson (ed.), The Literature of Ancient Egypt, New Haven - London 2003, p. 470-489 ; F. Hoffmann, J.F. Quack, Anthologie der demotischen Literatur, Berlin 2007, p. 118-37.
[v] Les termes sont inconstants dans les différentes traductions (Cf. supra, note 4).
[vi] J.-F. Borghouts, The Magical Texts of Papyrus Leiden I 348, OMRO, 51, Brill, Leiden, 1971. Voir aussi : W. Pleyte, Étude sur un Rouleau magique du Musée de Leyde, Brill, Leyden, 1869, p. 159-163.
[vii] J.-F. Borghouts, Ancient Egyptian Magical Texts, Col. Nisaba, vol. 9, Brill, Leiden, 1978, n° 61, p. 39.
[viii] W. Wreszinski, Londoner medizinische Papyrus (Brit. Museum no. 10059) und der Papyrus Hearst, Leipzig, J.C. Hinrichs'sche Buchhandlung, 1912, p. 143 et 181 ; Chr. Leitz, Magical and Medical Papyri of the New Kingdom, Col. Hieratic Papyri in the British Museum, VII, British Museum Press, London, 1999, pMédical de Londres BM EA 10059, 13. IV, 8-13, Plate 29, et p. 59. Voir aussi la traduction de W. Westendorf (1999, I, p. 421) : [Beschwö]rung [für] ihre (der Gottin Isis/der Frau ?) Gebärmutter. Kommen [...] wegen der Schwäche [...]. Wie aus dem Wasser herausgeschaft [der Sonnenbarke ?] [...] kommen habe ich seinen (des Horus ?) Körper gefunden. Die Mannschaft [der Sonnenbarke ?] [....] die Sternen-Götter (?) [....]. Ich bin in die Unterwelt eingetreten [...] vollständig (?) wie der Gottes-Leib [...] bein Herrichten (?) (sn “Glätten”) des Gottes-Leibes [….] geboren als Seth [...] in/auf ( ?) der Erde beim Melden (?) [...] herausgekommen (?) aus bnq, gekommen (?) [….].
[ix] J.-F. Borghouts, The Magical Texts of Papyrus Leiden I 348, OMRO, 51, Brill, Leiden, 1971. Voir aussi : W. Pleyte, Étude sur un Rouleau magique du Musée de Leyde, Brill, Leyden, 1869.
J.-F. Borghouts, Ancient Egyptian Magical Texts, Col. Nisaba, vol. 9, Brill, Leiden, 1978, n° 52, p. 34-35.
26
[x] Avertissement rappel : Réclamé par les historiens de formation littéraire, ce module scientifique ne constitue pas bien entendu un « cours de médecine complet », car j’ai dû élaguer un certain nombre d’éléments qui auraient trop alourdi un propos historique, afin de n’en privilégier qu’un juste essentiel, mais permettant néanmoins une bonne compréhension de la chose médicale se rapportant aux annexes embryonnaires et à la délivrance. Ainsi, nous ne trouverons pas ici tous les détails embryologiques, histologiques, biochimiques, physiologiques, ou pathologiques et leurs traitements. Pour approfondir encore, je renvoie par exemple aux travaux cités dans la note suivante (note 11, et en infra).
[xi] Pour le placenta, la délivrance, et la pathologie, voir en général : J. Lansac, G. Magnin, Obstétrique, Masson, Paris, 2008, p. 368-371 ; S. Josserand, D. Carbol, « Troisième période de travail », dans D. Carbol, J.-Cl. Pons, Fr. Goffinet (Edt.), Traité d’obstétrique, Paris, 2003, p. 777-779 ; I. Brosens et al., « The ‘Great obstetrical syndromes’ are associated with disorders of deep placentation», American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 204(3), 2011, p. 193-201.
[xii] E. Maltepe, S.J. Fisher, « Placenta : The forgotten organ », Annu. Rev. Cell Dev. Biol., vol. 31, 2015, p. 523-552.
[xiii] Je rappelle que pour la notion égyptienne de placenta, l’on peut se reporter aux articles cités en supra : note 1.
[xiv] R. Ramanah, R. Maillet, D. Riethmuller, « Inversion utérine puerpérale », EMC, Paris, 2009, [5-107-A-10] - Doi : 10.1016/S0246-0335(10)50197-2.
[xv] Voir par exemple : « Hémorragies obstétricales du post partum », dans S. Josserand, D. Carbol, dans D. Carbol, J.-Cl. Pons, Fr. Goffinet(Edt.), Traité d’obstétrique, Paris, 2003, p. 916-921.
[xvi] Ces gestes sont encore recommandés aux « sages-femmes traditionnelles africaines » : L’extraction manuelle du placenta, Medical Aid Films, 2013. Ce film explique comment réduire le besoin de devoir extraire le placenta manuellement, et ensuite si ces précautions ne fonctionnent pas, comment effectuer une extraction placentaire manuelle en toute sécurité. Puis : Gestion de l’hémorragie primaire du post-partum - environnement sans ressources, Medical Aid Films, 2012. Cette animation leur enseigne les gestes à mettre en œuvre en cas d’hémorragie primaire du post-partum dans le cas où des soins obstétricaux d’urgence dispensés par du personnel qualifié ne peuvent être reçus dans un délai raisonnable (sous quatre heures). Ce film inclut le recours à la compression bimanuelle de l’utérus.
Note : Seules les prescriptions médicamenteuses modernes indiquées dans ces didacticiels n’étaient pas accessibles autrefois, même si elles conditionnent grandement le succès escompté. L’expérience locale prouve cependant, que même sans l’adjonction possible de ces molécules, ces gestes accessibles ont sauvé des vies.
[xvii] On peut noter un certain retour à cette ancienne méthode : M. Makosso, A.-B. Koné, M. Rossignol, P. Bénos, R. de Tayrac, P. Marès, « Le méchage intra-utérin : utilité et place dans la prise en charge de l’hémorragie du post-partum immédiat. À propos de 99 cas. L’expérience d’un centre hospitalier français de niveau 2 A » ; EMC, Paris, 2013, Doi : 10.1016/j.jgyn.2013.12.010. L’étude « montre l’efficacité de ce moyen utilisé par les classiques, abandonné, qui devrait retrouver toute sa place pour éviter des actes chirurgicaux parfois lourds ou permettre un transfert sécurisé de la patiente. La technique simple y est décrite ».
[xviii] R.-A. Jean, A.-M. Loyrette, « À propos des textes médicaux des Papyrus du Ramesseum nos III et IV, II : la gynécologie (1) », dans S.H. Aufrère (éd.), Encyclopédie religieuse de l’Univers végétal (ERUV III), OrMonsp XV, Montpellier, 2005, p. 429-451 ; R.-A. Jean, A.-M. Loyrette, La mère, l’enfant et le lait en Égypte Ancienne. Traditions médico-religieuses. Une étude de sénologie égyptienne (Textes médicaux des Papyrus du Ramesseum n° III et IV), édité par Sydney H. Aufrère, Collection Kubaba – Série Antiquité – Université de Paris 1, Panthéon Sorbonne, L’Harmattan, Paris, 2010, p. 442-444.
[xix] R.-A. Jean, À propos des objets égyptiens conservés au Musée d’Histoire de la Médecine, Université Paris V, Paris, 1999, p. 9, 31-32, 62-68 ; R.-A. Jean, La chirurgie en Égypte ancienne. À propos des instruments médico-chirugicaux métalliques égyptiens conservés au Musée du Louvre, Éditions Cybele, Paris, 2012, p. 72-101, 110 ; R.-A. Jean, « La Médecine et la chirurgie dans l’ancienne Égypte », dans Pharaon Magazine, n° 11, novembre 2012, p. 46-51.
[xx] R.-A. Jean, A.-M. Loyrette, op. cit. Paris, 9 mai 2018, p. 10- 11 et fig. 24-25 et 27.
[xxi] Hippocrate, De la nature de l’enfant, 18 : É. Littré, VII, Paris, 1851, p. 502-503.
[xxii] Hippocrate, Des maladies des femmes, I, 26 : É. Littré, VIII, Paris, 1853, p. 69-71.
[xxiii] Hippocrate, Des maladies des femmes, I, 62 : É. Littré, VIII, Paris, 1853, p. 127.
[xxiv] Soranos, Maladies des femmes, II, 2 : P. Burguière, D. Gourevitch et Y. Malinas, Paris 1990, p. 10-11.
[xxv] Soranos, Maladies des femmes, II, 6 : P. Burguière, D. Gourevitch et Y. Malinas, Paris 1990, p. 17-19.
[xxvi] Soranos, Maladies des femmes, II, 3 : P. Burguière, D. Gourevitch et Y. Malinas, Paris 1990, p. 14.
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