OBSTETRIQUE - V - Histoire de la médecine en Egypte ancienne

OBSTETRIQUE - V

Article complet du mardi 05 septembre 2017 :

CLINIQUE OBSTÉTRICALE - V

• Richard-Alain JEAN, « Clinique obstétricale égyptienne - V . L’inspection de l’abdomen. La grossesse extra-utérine », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Angers, 5 septembre 2017.

CLINIQUE OBSTÉTRICALE ÉGYPTIENNE - V

L’INSPECTION DE L’ABDOMEN

LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

Richard-Alain JEAN

Nous avons vu que les symptômes étudiés précédemment permettaient, et en se complétant, de commencer à entrevoir une gravidité. Plusieurs autres indices importants permettront d’en avoir une meilleure idée après la suite des examens de l’abdomen et des jambes. En réalité, tous concourront à tisser dans le temps un faisceau d’arguments de plus en plus puissant jusqu’à terme. Les signes objectifs bas accessibles à l’époque que je vais maintenant décrire [1], et qui concernent l’établissement du diagnostic de la grossesse et de sa surveillance [2], sont hélas peu spécifiquement renseignés à ce niveau dans les textes médicaux égyptiens édités qui nous sont parvenus jusqu’à présent. Quelques données sont éparses. Quelque-unes non spécifiques ont déjà été abordées à propos de la clinique de la femme, et je ne ferai alors qu’en donner la référence à partir du titre suivant :

R.-A. Jean, A.-M. Loyrette, « À propos des textes médicaux des Papyrus du Ramesseum n^os III et IV, II : la contraception », dansS.H. Aufrère (éd.), Encyclopédie religieuse de l’Univers végétal (ERUV II), OrMonsp XV, Montpellier, 2001, p. 537-592 ; — « À propos des textes médicaux des Papyrus du Ramesseum n^os III et IV, II : la gynécologie (1) », dansS.H. Aufrère (éd.), Encyclopédie religieuse de l’Univers végétal (ERUV III), OrMonsp XV, Montpellier, 2005, p. 351-487.

On y trouvera chaque mot référencé dans son contexte clinique égyptien avec son histoire.

Enfin, je terminerai par l'évocation de la grossesse extra-utérine (GEU) à partir d'un passage du pLondres (45. 14, 5-8 = BM 10059 X 5-8), et, par la 2e section de l'Atlas, partie comparative.

1. L’inspection de l’abdomen et du petit bassin

Après le signal de l’aménorrhée absolue chez une femme bien portante [3], le médecin consulté tentera d’établir un diagnostic à l’aide d’un examen plus approfondi. Tous les stades que je décrirai rapidement ici sont à la portée du spécialiste pharaonique puisqu’ils sont manuels et relèvent du bon sens et de l’observation. Par exemple, les matrones traditionnelles africaines en pratiquaient déjà une partie après-guerre sans formation moderne particulière. Ces actes relevaient bien de l’usage populaire, ou pouvaient être dictés par les droits coutumiers locaux, et encore par le droit régal de chefferie. On remarquera parfois des similitudes avec les habitudes égyptiennes. Un certain nombre d’autres éléments difficiles à interpréter seront livrés dans un travail spécial consacré à la traduction d’éléments dits magiques.

1.1. Les représentations de la femme gravide

[4]

Parfaitement anthropomorphe, la déesse Béset, parèdre du dieu Bès, tient une lame en défense de sa maternité (Fig. 10 a-c). Voir encore par exemple une céramique de l’Allard Pierson Museum APM 7267 (Fig. 10 d). Or, une stèle du Louvre (E 11138) [5] montre la déesse portant une flamme prophylactique à la hauteur de la lame opératoire de Bès [6]. Béset est souvent représentée enceinte (Musée du Caire JE 34403 [7] ), comme la déesse Thouéris. Voir ensuite les pseudo-Baubô [8] (Fig. 20) [9].

1.2. Inspection de l’abdomen

– L’augmentation du volume abdominal est constant. Il est dû à l’augmentation du volume utérin qui passera de 50 g avant la grossesse à 5 kg à terme.

– Appréciation du volume et du temps de gestation (Fig. 23-24).

– Noter une matité centrale et un tympanisme périphérique à la percussion abdominale. Puis, ballotement abdominal au 5^e mois.

– Les mouvements du fœtus sont perceptibles pour la femme à partir de la 18^e à la 24^e semaines, avec d’abord quelques frôlements, puis, avec la notion bien connue de « coups de pied » de l’enfant. Le médecin ne perçoit les mouvements actifs par voie externe qu’après la 24^e semaine. Autrefois avec la main seulement au cours du 5^e mois (ce délai est réduit aujourd’hui à 8-9 semaines avec l’utilisation moderne de l’échographie). Les diverses régions fœtales sont reconnaissables à la palpation au 7^e mois.

– Plus rapide que celui de la mère (60-90/mn), le cœur fœtal est perceptible (120-160/mn) à partir de la 24^e-25^e semaine avec un stéthoscope (ce délai est réduit à 7-8 semaines avec l’utilisation moderne de l’échographie). Il sera audible plus tard avec une corne stéthoscopique. Autrefois, l’auscultation à l’oreille abdominale était surtout positive au cours du 5^e mois et devenait particulièrement évidente au 7^e mois.

– À propos de la respiration, on notera au cours des deux dernières semaines, et chez la multipare, une certaine facilitation et une détente, et ceci, en raison de la modification de la position de la tête fœtale (engagement dans l’excavation).

– Pigmentations : apparition théoriquement plus tardive, vers le 6^e mois, d’une ligne brune médiane abdominale, et encore concomitamment, les anciennes cicatrices brunissent également. Et ceci est particulièrement bien visible chez la femme brune (Fig. 26-27).

– Apparition de striae gravidarum : des vergetures se développent souvent à partir du 7^e mois, sur la partie inférieure de l’abdomen en raison de l’étirement de la peau qui doit s’adapter à l’augmentation du volume abdominal. Il s’agit de bandes fines dues aux déchirures du collagène du derme. Les vergetures sont le plus souvent rosées à pourpres dans la grossesse. Elles peuvent persister ou s’effacer plus ou moins lentement après l’accouchement (Fig. 25-27).

Des vergetures ont été relevées par exemple au niveau des fosses iliaques sur la momie (n° 61053) de la très maigre reine Anhâpou [10].

– On peut aussi parfois noter un léger hirsutisme (Fig. 26).

– L’ombilic se modifie, et au 9^e mois, la dépression déplissée (Fig. 27) se trouve remplacée par une saillie (Fig. 27 b). Cela est toujours remarqué.

– Cf. aussi : Jean, Loyrette 2001, ERUV II, p. 541 et note 25.

– Le temps de gestation sera étudié par ailleurs.

1.3. L’inspection du petit bassin

L’examen du petit bassin de la femme sera manuel et instrumental. J’ai déjà indiqué qu’il nécessite une préparation : « Tu dois [appliquer] de l’huile nouvelle sur [....] [...], puis, tu dois l’[examiner] » (pKahun 26. 3, 12-14 ; pBerlin 196. vs. 1, 9-11) [11] … et cf. infra.

1.3.1. La palpation de l’utérus

– L’utérus devient palpable de l’extérieur à partir de 12 à 14 semaines. Son sommet atteindra l’ombilic vers la 20^e semaine, pour culminer au niveau sous-thoracique inférieur à la 36^e semaine.

– C’est à partir de la 12^e semaine que des contractions utérines irrégulières et imprévisibles peuvent apparaître (contractions de Braxton Hicks). Il s’agit d’un signe subjectif [12], mais souvent contrôlable par le médecin, car elles sont parfois obtenues par la palpation externe au 3^e trimestre. Dans ce cas, le ventre semble tendu et dur, puis après la contraction, les doigts de l’opérateur perçoivent le relâchement du myomètre. Des contractions régulières et douloureuses qui se produiraient avant la 37^e semaine seront à considérer comme signal d’un travail débutant.

– Une gêne plus importante du côté droit peut être ressentie à partir du début du 2^e trimestre (elle est due à une dextrorotation du logement rectosigmoïdien). À ce moment également se produisent des douleurs d’étirement du ligament rond au niveau des quadrants inférieurs, et, apparaît bien la pollakiurie par compression vésicale.

– Il faut aussi savoir, que finalement assez tôt, un petit nodule est parfois tout à fait palpable au niveau d’un ovaire concerné par une grossesse (ou des deux en cas de gémellité). Cela est dû à la production du corps jaune. Ce phénomène disparaît à mi-gestation.

– Cf. aussi pour de la pathologie : pKahun 13. 2, 11-18 : Jean, Loyrette 2005, ERUV III, p. 379-382.

– Cf. aussi : pKahun 19. 3, 2-3 citant très probablement la rétroversion, puis encore par exemple, le prolapsus génital (pEbers 795. 94, 7-8 ; 789. 98, 18-20) : Jean, Loyrette 2005, ERUV III, p. 375.

– Cf. aussi pour le reste des cliniques : Jean, Loyrette 2005, ERUV III, p. 378-380.

– Cf. enfin pour les notions anatomiques : R.-A. Jean, « Anatomie humaine. Le bassin – III. Anatomie de la femme (4), Les parties molles », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 1^er décembre 2015 ; R.-A. Jean, A.-M. Loyrette « Anatomie humaine. Le bassin – IV. Anatomie de la femme (5), Les parties molles, Aspects comparés et symboliques », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 15 janvier 2016 ; R.-A. Jean, « Anatomie humaine. Le bassin – V. Anatomie de la femme (6), Atlas (1) », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 26 février 2016.

1.3.2. L’inspection vulvo-vaginale

– L’examen superficiel montrera dès le 2^e mois une pigmentation de la vulve et une certaine coloration violacée du vagin. Puis, une congestion très exceptionnelle de la vulve, avec un gonflement perceptible des lèvres et du clitoris, un relâchement de l’introïtus, et émission d’un suintement laiteux plus ou moins épais (leucorrhée physiologique).

– L’examen au spéculum montrera un col lilas, rose violacé, augmenté de volume, et avec une absence de glaire cervicale filante en raison de la présence d’un bouchon de mucus protecteur (glaire coagulée). Notons que la perte du bouchon muqueux peut quelquefois survenir sans dommage à la fin du 3^e trimestre avant le début des contractions. Notons ici qu’un col rose est incompatible avec une grossesse. Le vagin est œdématié et d’une teinte légèrement bleuâtre à violacée (signe de Jacquemier-Chadwick). Les parois vaginales se plissent profondément.

– Il faut, à la suite de cette exploration instrumentale, faire le tour du col avec le doigt dans les culs-de-sac latéraux. L’isthme se montre parfois ramolli et le corps utérin s’en retrouve très mobile (signe de Hegar). En pratique, les doigts abdominaux glissés derrière l'utérus antéversé et l'index vaginal se rencontrent dans le cul-de-sac antérieur et semblent presque au contact. Mais ce signe est inconstant. Cependant, il est parfois positif dès la 5^e ou la 6^e semaine (ou au milieu du 2^e mois). L’utérus devient ensuite mou avec la consistance d’une « figue mûre » au 3^e mois. Pour sa consistance hypotonique : de « ferme comme le nez avant une grossesse, le col devient mou comme la lèvre » (Tarnier). On percevra en dedans un corps utérin gros, lourd et globuleux (signe de Noble). En pratique, le doigt qui suit le cul-de-sac latéral butte contre le pourtour évasé de l'utérus au lieu de s'enfoncer librement. À la fin du 3^e mois la taille de l’utérus correspond déjà à celle d’une tête de fœtus. Au 4^e mois, le col doit être fermé, mais l’on peut admettre pour l’orifice externe un diamètre ouvert limité à l’extrémité d’un doigt chez la multipare. Au 8^e mois chez les multipares, l’orifice externe du col laisse aisément pénétrer le doigt jusque dans la cavité cervicale. Ensuite, le toucher vaginal continuera à explorer le col dont on appréciera la longueur (3 cm ou plus avant 34-36 semaines). Enfin, au cours des deux dernières semaines avant l’accouchement, et encore chez les multipares, le col très ramolli et déhiscent, permet au doigt de l’opérateur d’aller prudemment jusqu'aux alentours des membranes et de la tête fœtale.

– On procédera ensuite à l’évaluation de la taille de l’utérus avec les deux doigts endocavitaires et une main abdominale fixant le fond de l’organe au-dessus de la symphyse pubienne. On peut déjà constater une augmentation de volume dès la fin du 2^e mois. Puis, au 3^e mois le fond se trouve à mi-distance de la symphyse et du nombril et il atteindra l’ombilic vers 4 mois et demi. On peut retrouver les contractions indolores.

– Nous n’avons pas les détails écrits, mais une bonne partie de ces examens était sans aucun problème accessible aux spécialistes égyptiens.

[13], [14], [15], [16], [17]

– Cf. aussi : Jean, Loyrette 2005, ERUV III, p. 373-375.

1.3.3. L’inspection instrumentale

Comme je l’ai déjà indiqué, les textes sont encore muets à ce sujet, mais ce geste est facile à mettre en œuvre en utilisant deux simples planchettes en bois arrondis et huilées. Par exemple en Afrique Centrale, j’ai vu les matrones traditionnelles utiliser des sortes d’abaisse-langues pour « voir l’intérieur de la femme », et elles en profitaient pour pousser quelques médications décidées après cet examen. Elles pouvaient également à cette occasion introduire une brindille végétale dans l’utérus à des fins abortives. La lampe électrique tenue par un aide peut être remplacée par un miroir dans lequel on réfléchit la lumière d’une lampe à huile quand les piles viennent à manquer en saison des pluies.

J’ai déjà également signalé l’usage en Afrique d’un hémi-tube en bois graissé servant à la fois de guide et de spéculum [18]. Ces dispositifs anciens correspondent aux ancêtres des speculums métalliques des époques antiques à modernes.

Les spéculums en bronze du I^er siècle découverts à Pompéi conservés au musée de Naples [19], n° 78030 pour le trivalve et n° 113264 pour le quadrivalve, représentent déjà des instruments très perfectionnés (Fig. 31). Les deux modèles gravés à Kôm Ombo pourraient bien correspondre à des éléments plus simples (Fig. 30). Datant de la même époque et également trouvé à Pompéi, le spéculum anal n° 78031 du musée de Naples [20] est plus élémentaire (Fig. 32). Il ne faudrait pas être surpris de voir émerger un jour des chantiers de fouilles, des objets de facture intermédiaire, proche de ce dernier. Les formes de ces objets n’ont pas beaucoup évolué ensuite (Fig. 33).

Aux environs des V^e et IV^e siècles avant notre ère, le Corpus Hippocraticum décrit bien des explorations au doigt (rechercher le museau de l’utérus en introduisant le doigt), et, mentionne le spéculum dans plusieurs usages rectaux [21]. Il faut savoir, qu’anal, ou rectal, un instrument de cette nature, soit à valves, soit tubulaire ou hémi-tubulaire, peut « en pratique » servir aux deux usages. Léonide d’Alexandrie au I^er siècle (Paul d’Égine, p. 819 au § LXXVIII), puis Soranos au début du II^e siècle pouvaient bien les utiliser. Remarquons aussi que Soranos, qui a fait ses études à Alexandrie, recommande de pratiquer les examens gynécologiques avec douceur et après avoir consciencieusement huilé les parties génitales de la femme. Il faudra attendre Paul d’Égine, qui fit également ses études à Alexandrie avant l’incendie de 641, pour disposer d’une codification des examens par toucher et par spéculum (Traité de chirurgie, ch. LXXIII, p. 297 ; ch. LXXII, p. 295). Voir entre-temps Aétius d’Amide qui rapporte au VI^e siècle l’utilisation du « dioptre » dans son traité (Aetii medici graeci Tetrabibli, édition de 1549) un passage de Philumène (dans : Aetii Tetrabibli quartse sermo p. 906, chap. CIIII, de Thymis et Verrucis). Aétius cite encore un passage d'Archigène d’Apamie où il écrivait au 1^er-2^e siècle, que « l’ulcère sera mis au jour au moyen du « dioptre » (Ch. LXXXVIII, p. 900). Ces pratiques instrumentales étaient donc courantes.

– Cf. aussi : Jean, Loyrette 2001, ERUV II, p. 559-560 ; — 2005, ERUV III, p. 377-379.

– Cf. aussi : Richard-Alain Jean, « Dioptres ancêtres des grands spéculums. À propos de deux représentations égyptiennes », dans Clystère, 29, avril 2014, p. 5-13 (ISSN 2257-7459) : www.clystere.com.

1.4. L’inspection du périnée et de l’anus

– Parfois, et le plus souvent vers le 7^e mois, on notera l’apparition d’hémorroïdes externes dues à la constipation engendrée par le ralentissement du transit intestinal et à la déshydratation secondaire aux vomissements, et, à la diminution du retour veineux dû à l’hyper pression pelvienne et à une baisse de l’activité physique à ces époques. Si elles saignent et se thrombosent elles peuvent devenir rapidement douloureuses. Elles peuvent aussi devenir turgescentes en fin de grossesse. Elles sont signalées par les textes médicaux (pChester Beatty VI. 2. 1,8 -2,9 ; pEbers 161. 33, 12-13). Probablement des hémorroïdes externes infectées (pEbers 155. 33, 1-4). Présence d’hémorroïdes internes (pEbers 142. 31, 15-16 ; 154. 32,17-33). Probablement des hémorroïdes internes sur un terrain de stase veineuse importante au niveau des jambes (pEbers 153. 32, 15-17) ...

– Voir encore la découverte de meurtrissures fistulisées : et donc parfois chez la femme d’une fistulisation d’un abcès du Douglas dû à l’hématocèle rétro-utérine d’une grossesse extra-utérine (pChester Beatty 10. 5, 8-12).

– Un examen rectal peut être indiqué en cas de rectorragie (saignements anaux abondants : pChester Beatty VI. 6. 4,11 - 5,5), de fécalome, ou d’une tumeur (pChester Beatty VI. 7. 5, 5-6) ...

– Cf. Jean, Loyrette 2005, ERUV III, p. 376-377.

– Un examen rectovaginal peut confirmer l’état d’un utérus rétroversé ou rétrofléchi. J’en reparlerai bien à propos.

1.5. L’inspection du dos et des articulations

– On notera la production d’une hyperlordose compensatrice (Fig. 36 et 37).

– D’un relâchement des articulations (les textes les indiquent indirectement).

– Des douleurs dorsales hautes peuvent se manifester conjointement avec de l’hypertrophie mammaire qui y participe.

2. Les cas litigieux ou pathologiques

Nous trouverons par exemple à l’étage abdominal :

– Des douleurs pelviennes spontanées ou provoquées à la palpation.

– Une absence de gros utérus au toucher.

– Un gros utérus ou des masses annexielles.

– Une possibilité tumorale à définir.

– Une grossesse extra-utérine.

– Une môle hydatiforme.

On comprend alors le recours à la religion et à la magie afin de tenter d’éliminer les mauvais diagnostics et d’exorciser les dangers. Je reparlerai de plusieurs de ces problèmes.

2. 1. La grossesse extra-utérine

Voici un texte construit comme une « conjuration » après un diagnostic suivi d’un sombre pronostic. Le médecin passe la main au sorcier-psychologue. La formule spécifique à cette pathologie consiste à essayer d'écarter, par des moyens magiques, les effets compris à cette époque comme issus d'une influence maléfique, avec les moyens de la parole, afin d’implorer les divinités chargées d’accorder une immunité par assimilation, et donc de détourner le mal. Il s’agit donc ici seulement d’une prière d’exhortation destinée à mettre en fuite des entités démoniaques responsables d’une action précise : et dans notre cas présent, d’une non fixation de l’œuf en sa bonne place utérine. Il n’y a pas d’autre traitement prescrit, mais la patiente n’est pas abandonnée malgré la sentence ordinale.

2.1.1. pLondres 45. 14, 5-8 = BM 10059 X 5-8

(b) L’utérus est jugé devoir être retendu (dwn) normalement dans son espace anatomique naturel, et donc ramené à sa juste place (st) initiale. Le verbe employé, lit. « descendre » (h3j) s’oppose à la description par exemple d’un prolapsus, qui lui, aurait besoin d’être sérieusement remonté. Ceci participe à un diagnostic différentiel bien vu par le médecin de l’époque.

(c) Il s’agit ici, non pas d’une « corne bovine », mais de l’utérus de la femme assimilé à une « corne » (db) unique provenant de l’utérus bicornatus bovin qui en compte deux. Avec cette nouvelle force en elle, souhaitée acquise par cette conjuration, elle est maintenant appelée à se « grandir » (q3j) pour atteindre son « modèle » divin élevé – parfois dit « aux grandes cornes ».

(d) Il s’agit ici encore, non pas d’une « corne bovine », mais d’une « hémicorne utérine », c’est-à-dire, assimilée à l’une des deux « cornes » de l’utérus bicornatus bovin, et qui doit se grandir encore pour atteindre son « modèle » divin et fécond, celui de la déesse vache Sekhat-Hor. Dans ces deux propositions, les cornes hautes de la divinité en tant que vache sont de par leurs formes typiques et bien connues des égyptiens, comparées et ramenées à son utérus bicorne bovin. Remarquer le dét. F51 de la « chair » jwf ou kns « vagin » ou « petit bassin » (pelvis minor). Cette transposition est bien comprise par les anatomistes de l’époque comme ne devant, pour la femme, ne comporter qu’une seule corne tirant sa force de l’une seulement des deux cornes utérines divines.

(e) En effet, cette assimilation, pour être « efficace », doit se réaliser dans les mêmes, « mesures », que celles, divines, de la déesse, donc « corne contre hémicorne », pour, un « utérus féminin nonocorne » contre l’une des « corne active » de l’utérus bicornatus bovin. Les justes mensurations sont ramenées organe contre organe afin d’être en tous points semblables dans ces formes en trois dimensions. Ce schéma théo-corporel doit être « proportionnel ». C’est une « copie d’organe », un « double utérin ». Ensuite, pour ne pas être dangereuse, l’opération doit être rapportée aux « mesures » humaines de la femme « épaulée » (fig. de qʿḥ « aider » : « Hilfe » Hannig-Wb II,2 - 34066) par la déesse, « épaule à épaule », c’est-à-dire, rendue par la grâce divine « égale à égale » en raison de l’assimilation, mais, dans la juste proportion anatomique ramenée à la dimension humaine pour ne pas être nocive (même un demi utérus bovin en raison de sa taille ne peut pas rentrer dans le bassin d’une femme). Nous sommes dans le registre anatomique. Pour le double contexte anatomique féminin et divin avec le modèle bovin, je renvoie à : R.-A. Jean, « Anatomie humaine. Le bassin – III. Anatomie de la femme (4), Les parties molles », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 1^er décembre 2015 ; — , « Anatomie humaine. Le bassin – V. Anatomie de la femme (6), Atlas (1) », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 26 février 2016, p. 15-16. Seule une lecture attentive de leurs attendus éclairera la problématique comparative.

[22], [23]

(g) Nous arrivons maintenant dans le registre de la physiopathologie. Ce qui « arrive » est une conséquence mal conduite d’une physiologie maternelle détournée : la production d’une « existence », mais ici non nommée trop littéralement comme un véritable « embryon (vivable) », car très mal assurée – du fait de l’expérience clinique de la Cour quasi ordinale spécialisée dans cette expertise. Je rappelle que le diagnostic a déjà été élaboré, et que nous avons à faire à la mise en œuvre héroïque d’une contre-expertise opératoire d’une autre nature que purement obstétricale et chirurgicale, puisque le recours à une autre technique supplémentaire est rendu inévitable en raison de la gravité pour la mère. L’enfant dont il n’est même plus question est bien compris comme une non-vie, une non-existence qui aurait dû normalement exister. C’est une question de statistique médicale.

(h) Existence mal assurée, car cette génération est jugée se manifester au-delà de son réceptacle le plus habituel pour une gestation. Ainsi, malgré la production du liquide amniotique, qui est dans ce texte assimilé à l'Inondation (Ḥʿpy), et qui est normalement produit dans l’abri (r ẖnw) dans lequel se trouve cette existence contrariée, ne pourra pas à terme se déverser. Par comparaison, l’Inondation divine provient d’une grotte située en amont, et il en découle de la vie par son ouverture au terme de la bonne saison. Pour être efficace, cette grotte doit être ouverte afin que le flot se continue. Or dans notre cas, la grotte pseudo-utérine, le « giron interne », ne rejoint pas la corne utérine réputée obscure (5b-6b) à cette « existence » : elle doit être rallongée, retendue, pour la rejoindre (6c-6f).

(i) Normalement, en effet, le col utérin est rendu imperméable par la présence d’un bouchon de mucus protecteur (glaire coagulée). Puis, le sac amniotique contient le liquide qui ne peut pas s’en échapper avant la rupture de la poche des eaux à terme. Donc, l’utérus est fermé comme il se doit, et cela est bien visible à l’examen.

(j) Le liquide amniotique se trouve assimilé, nous l’avons vu, par cette suite de déclarations, à l’Inondation qui, elle, n’a pas failli car elle est réputée « contenue » dans sa place, contrairement à ce qui semble se passer pour « ce qui devait exister » (note g) – l’enfant à naître non nommé – comme le constate dans cette phrase le tribunal, c’est-à-dire l’ensemble des divinités ordinales assistant à cet examen et inspirant le médecin dans son observation. La « Basse Égypte » représente la partie basse de la divinité de la maternité qui condescend à l’assimilation de la femme à Elle-même (la « Basse Égypte ») pour le déroulement de cet acte magique de protection. Car c’est un fait, cette partie basse féminine n’est pas close normalement. Elle ne pourra pas communiquer à terme, comme l’Inondation sera, à sa saison, capable d’atteindre la « Basse Égypte » et produire de la vie.

(k) Il y a quelque chose de bouché. S’agissant probablement de la découverte d’une grossesse extra-utérine, il n’y a plus d’issue pour une naissance. Je rappelle encore que ce texte est une « conjuration » écrite dans un genre littéraire approprié, et donc d’une certaine façon à chaque instant « imagée », et qu’il faut déchiffrer. Dans ce texte, la notion de scellage (ḫtm) est prononcée trois fois : la première fois, pour constater la bonne production, et la bonne retenue du liquide amniotique dans sa poche demeurant close au cours de la gravidité – il s’agit de la bonne clôture de l’utérus (7d). Puis une deuxième fois, pour constater une clôture anormale des voies naturelles de la femme avec l’appui de la connaissance ordinale (7e-8a). Et enfin, une troisième fois, pour hélas confirmer qu’aucune issue décidément se faisait jour à terme (8c). Dans cette représentation, c’est le Flot divin qui est pris à témoin de la propagation de l’onde de vie, en somme il est considéré capable de la surveiller, d’en établir et d’en vérifier le juste parcours, un peu comme un examen approfondi pourrait le faire aujourd’hui avec les examens modernes. Or, la sentence des examinateurs assermentés est sans équivoque : l’affluent est borgne – quelque chose bloque quelque part.

(l) Il reste à situer le côté gestationnel concerné par la GEU, ici à gauche, afin d’y mettre quelque chose de matériel, comme une amulette ou un chapelet de nœuds apte selon les croyances du temps, à perdre le mal dans ses méandres contournées [24], pour accompagner la formule rituelle orale. Cette formule magique réclame l’élargissement peu probable du giron féminin interne à la façon égyptienne, afin qu’il se substitue à l’utérus (5a-7d). Nous verrons qu’une longue pratique de l’Art n’exclue pas à tout jamais cette possibilité avec une rare mais possible survie de la femme à cet accident gravissime. Cette conjuration pouvait donc exceptionnellement permettre de rasséréner entre temps une heureuse élue qui voyait cette bonne conclusion, ou, le plus souvent à défaut, soulager psychologiquement une malheureuse qui se sentait intimement supportée par la divinité sœur.

Commentaire. – La grossesse extra-utérine correspond à une nidation qui se produit en dehors de l’utérus. Soit dans les trompes, soit dans l’ovaire, ou encore dans la cavité abdominale (Fig. 38). Cette pathologie, qui est assez fréquente aujourd’hui (1,6 à 2,1 %), si elle peut parfois passer inaperçue quand elle est asymptomatique, ou régresser spontanément (20 %), elle ne peut pas se passer normalement dans ses complications. La GEU était due dans le passé à une malformation congénitale des trompes, ou acquise à la suite d’une infection (tuberculose génitale, colibacilles, entérocoques, gonocoques, Chlamydiae Trachomatis …). Une partie de ces maladies étaient contractées pendant les « fêtes sexuelles » égyptiennes. Ainsi, les antécédents de salpingite sont le premier facteur de risque avec les infections pelviennes (40 %). Il existe d’autres risques comme un âge maternel > à 35ans (x4), ou encore les fausses-couches à répétition (x2) et l’habitude des douches vaginales (x1,5) [25].

Notre texte nous montre clairement que ce sont les « cormes » qui sont impliquées dans la mauvaise localisation de la nidation de « ce qui devait exister ». Or, j’ai déjà indiqué ailleurs que les médecins savaient faire la différence entre un utérus féminin et son modèle divin à forme bovine. S’agissant d’un texte magique, il est logique qu’il soit d’inspiration religieuse. Ainsi, le tractus féminin ici représenté, est assimilé à un simple demi tractus bovin qui comprend une base utérine suivie de l’une des cornes malades où l’œuf est clôturé. Le texte n’en donne pas l’endroit exact, mais insiste sur le blocage et la nécessité d’agrandir le passage réputé rétréci pour « devoir exister » en parlant de l’enfant, et de cette façon permettre à la mère une grossesse normale.

Nous savons maintenant que le problème pouvait se situer à plusieurs niveaux (Fig. 38) :

Parfois, bien que rarement, l’œuf peut remonter et se réimplanter secondairement dans l’abdomen, et un très petit nombre arrive à terme. Mais les enfants, souvent malformés, doivent donc être prélevés par voie haute (laparotomie). Pour les autres, ils sont le plus souvent lysés, momifiés, ou calcifiés avec la formation d’un lithopédion [26] (Fig. 38), dont nous avons des antiques [27] (Fig. 40-42). C’est un mode de guérison pour la mère que l’on pouvait toujours espérer alors, et essayer de provoquer par les incantations.

Il faut d’abord savoir qu’avant le cinquième mois, tout peut sembler au premier abord normal, tant les signes sont ténus. Pour la suite, je ne donnerai ici que la clinique accessible à l’époque :

• En général, la femme dont le retard des règles est franc, mais perturbé par des métrorragies peu abondantes, distillantes, noirâtres dites « sépia » et incoagulables, se met à souffrir brutalement du bas de l’abdomen, d’une façon spasmodique, intermittente, et unilatérale.

Dans tous ces cas l’utérus peut être normalement augmenté du fait de l’action des hormones, ou pas si l’œuf meurt assez tôt. Il est mou. Le col légèrement ramolli est fermé, sans glaire cervicale filante. Le toucher vaginal déclenche le « cri du Douglas » et l’on perçoit une « noix » dans un cul-de-sac latéral. Les signes sympathiques sont présents.

• Dans l’hématosalpinx, par exemple dans les implantations ampullaires, l’œuf se développe 2 à 3 semaines et commence à se décoller en saignant. Les métrorragies restent discrètes mais quotidiennes, ou abondantes, élimination de lambeaux de muqueuse caduque comme lors d’un avortement qu’il ne faut pas confondre. Durant l’évolution, et en raison de la fissuration de la trompe, puis éventuellement de sa rupture, ce qui entraîne souvent un avortement tubo-abdominal, avec du sang dans le péritoine, on notera une mobilisation utérine douloureuse, un météorisme. Le Douglas est très sensible et l’on constate en latéral ou en postérieur, une masse juxta-utérine molle plus importante. La femme se plaint en plus de douleurs aigües à la défécation, d’irradiation à l’épaule (scapulalgie). Nous aurons parfois déjà un caractère syncopal à l’acmé.

• Les accidents hémorragiques se manifestent par un collapsus cardio-vasculaire allié à une hémorragie interne brutale avec une douleur en « coup de poignard » abdomino-pelvienne, et donc au niveau du sein gravidique pḥwyt pour les égyptiens (Cf. supra note g). Syncope, état sub-comateux ou conscient, agitation, angoisse, soif, tous les signes d’un choc (pâleur cireuse, pouls filant, petit, rapide …). Le ventre douloureux respire. Il est parfois possible d’observer une matité mobile et une teinte bleutée ombilicale (signe de Cullen).

• Dans l’hématocèle rétro-utérine, on notera de surcroît des douleurs abdomino-pelviennes, une pesanteur, des troubles urinaires (pollakiurie, dysurie) et rectaux (ténesmes), de la constipation. Le ventre est souple avec empâtement abdominal bas et mat. Le Douglas douloureux est bombant en croissant avec une sensation de « carton mouillé » due aux caillots amassés qui s’enfoncent sous la pression des doigts de l’opérateur.

• Dans le cas d’une hématocèle pré-utérine, l’on pourra observer à jour frisant – tel que les médecins égyptiens en avaient déjà remarqué le principe comme nous l’avons déjà étudié (pBerlin 3038. 198. vs. 2, 1-2 ; pCarlsberg VIII B+C - VI. 2, 1-3) [28] – une voussure sous-ombilicale unilatérale (signe de Nord).

Mais cependant, les formes cliniques sont plus ou moins franches. À la suite de ces crises à répétition et syncopales, la femme fébrile restera fatiguée et montrera de visibles signes d’anémie (pâleur, vertiges), voir un ictère. Il existe des formes pseudo-biliaire, pseudo-appendiculaire, pseudo-péritonéale (défense pariétale), pseudo-occlusive (iléus reflexe) … et autant de diagnostics différentiels à régler. Enfin, parfois, une GEU peut être prise pour une fausse couche.

L’évolution sans traitement est très habituellement dramatique par hémorragies et/ou collections suppurées du petit bassin avec fistulisations dans les organes voisins et extensions (péritonite). Le pronostic est noir.

Au début, un enkystement salvateur simple pourrait être opéré par une colpotomie postérieure simplifiée à la portée des chirurgiens pharaoniques [29]. C’est-à-dire à l’époque, avec une technique comparable à celle de Laroyenne [30] utilisant un moyen d’ouverture glissant dans un hémi-tube introduit dans le vagin (Fig. 39), suivi d’une évacuation. Ouverture éventuellement agrandie à la pince, puis rapide exploration et extirpation. J’en reparlerai à propos de la description d’une petite suite d’instruments en métal cuivreux et en os datée de la XIX^e dyn.

Plus tard dans cette grossesse pathologique, peut-être était-il également envisageable, dès cette époque, dans le cas où le kyste fœtal proémine fortement dans le vagin, d’inciser au point le plus saillant et d’extraire le fœtus, car cette technique autrefois appelée élythrotomie, et malgré le risque hémorragique placentaire dans un recours tardif et placenta interposé, était la seul pouvant donner quelques succès, bien qu’aléatoires mais pas nuls [31]. Il ne restait plus ensuite qu’à laver et à drainer à la charpie, comme après une colposcopie postérieure (Cf. supra). Cette intervention reste relativement aisée quand le fœtus est mort et la rétention ancienne (moins de risques hémorragiques).

Il peut encore arriver après le cinquième mois et à la suite d’une fistulisation, que le fœtus mort se lyse partiellement et s’élimine en fragments plus ou moins volumineux par les voix naturelles. Si une poche s’ouvre dans le vagin, il suffit alors simplement d’en agrandir prudemment l’orifice, et le sauvetage de la mère en est facilité. Ce dernier geste était à la portée des anciens.

3. Atlas (2^e partie)

Comparer les représentations égyptiennes avec :

[1] Je m’inspirerai pour cela de pratiques cliniques anciennes vécues en Afrique, ou, décrites dans des ouvrages d’avant guerre. Voir par exemple : P. Bar, A. Brindeau, J.Chambrelent, La pratique de l’Art des accouchements, Ansselin et Houzeau, Paris, 1907 ; J.-L. Faure, Ar. Siderey, Traité de gynécologie médico-chirurgicale, Octave Doin et Fils, Paris, 1911.

[2] Pour la clinique moderne, je renvoie par exemple à : D. Carbol, J.-Cl Pons, Fr. Goffinet, Traité d’obstétrique, Paris, 2003 ; H. Fernandez, Traité de gynécologie, Paris, 2005, p. 416-426 ; J. Lansac, P. Lecomte, H. Marret, Gynécologie, Paris, 2007 ; J. Lansac, G. Magnin, Obstétrique, Paris, 2008. H. Fernandez (ed.), Traité EMC Gynécologie-Obstétrique, Paris 2017 ; D. Riethmuller (ed.), Traité EMC Obstétrique, Paris 2017 (http://www.em-consulte.com/produits/traites/log/code/titre).

[3] Voir : R.-A. Jean, « Clinique obstétricale égyptienne - I . L’observation de la femme », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Angers, 2017 (à paraître).

[4] Wb I, 481, 12-13 ; Alex. 77.1327, 79.0939 « la femme enceinte, l’animal gravide » ; Hannig-Wb II,1 - 10162 « die Schwangere » (la femme enceinte) ; PtoLex. p. 335 écrit « pregnant woman » (femme enceinte) en Edfou VI 61,11 ; Cauville 1999, Dendara, II (OLA 88), bk3t, p. 462 « parturiente » en Dendara II, 108,1 ; KoptHWb p. 22 ; Vycichl 1983, p. 26, ⲃⲟⲕⲓ B, adj. « enceinte ». Ce mot provient du verbe bk3 (venir dans le giron, être dans le giron) : Wb I, 481, 1-11 ; Alex. 77.1327 « être enceinte, être conçu » ; Hannig-Wb I - 10158 « schwanger werden, sein » (tomber enceinte, être enceinte) ; PtoLex. p. 334-335 « to be/become pregnant » (être enceinte / tomber enceinte) ; Takács 2001, 48-2, p. 337-338. Voir encore les dérivés comme : bk3t « jeune épouse », « embryon (humain) », bk3ty « les deux embryons », j’en reparlerai bien à propos.

[5] R.-A. Jean, A.-M. Loyrette, La mère, l’enfant et le lait en Égypte Ancienne. Traditions médico-religieuses. Une étude de sénologie égyptienne (Textes médicaux des Papyrus du Ramesseum n° III et IV), édité par S. H. Aufrère (Textes et Documents de la Méditerranée Antique et Médiévale), Collection Kubaba – Série Antiquité – Université de Paris 1, Panthéon Sorbonne, L’Harmattan, Paris, 2010, fig. 103 p. 459.

[6] Cette représentation fait peut-être office de vade-mecum rappelant le geste simple de « passer la lame à la flamme avant une épisiotomie ». J’en reparlerai.

[7] D. Wildung, S. Schoske, cat. : La femme au temps de pharaons, Mayence, 1985, n° 7, p. 24-25). Voir encore par exemple : J. Bulté, Talismans Égyptiens d’heureuse maternité, « Faïence » bleu-vert à pois foncés, CNRS, Paris, 1991, p. 31-33 (doc. 59-70) et 64-65.

[8] Voir encore par exemple un petit exemplaire conservé au Musée de Dijon : V. Laurent, M. Desti, Antiquités égyptiennes. Inventaire des collections du Musée des Beaux-Arts de Dijon, Dijon, 1997, p 171 - 2^e cliché, 3^e ligne, 2^e objet). Pour d’autres exemples en terre cuite : Fr. Dunand, Terres cuites d’Égypte gréco-romaines d’Égypte, Musée du Louvre, Paris, 1990, fig. 561-570 p. 205-209.

[9] V. Dasen, « Le secret d’Omphale », dans Revue d’Archéologie, 46, 2008, 02, p. 248 et fig. 12 - « Plusieurs exemplaires, jusqu’ici non répertoriés, apparaissent dans la série bien connue des pseudo-Baubô d’Égypte romaine. Ce type de personnage représente une femme nue, corpulente, peut-être enceinte, accroupie, les jambes écartées et parfois relevées ; elle touche d’une main son sexe ou lève les deux bras dans un geste de prière, ou tient dans la main un objet ou un fruit … Un petit bronze conservé au Cabinet des médailles de Paris offre un parallèle très proche. Il représente une femme nue, coiffée de la peau de lion nouée sur le devant, dans une position accroupie, les jambes écartées comme l’Omphale des gemmes magiques. De la main droite elle tient une massue qui repose sur son épaule, comme on peut le voir sur le dos de l’objet. Sa main gauche est placée dans un geste de protection sur le sommet de la tête d’un personnage momiforme (?) debout sur son pied. La minuscule figure pourrait représenter Horus-Harpocrate, l’enfant par excellence, à venir ou déjà né, qu’il faut défendre. Ce groupe s’inscrirait alors dans la série de bronzes et terres cuites figurant une effigie d’Horus-Harpocrate portée par l’un de ses gardiens, le jeune dieu lui-même, sous sa forme enfantine ou grotesque, ou le dieu Bès. Un petit pendentif en or de la collection Derek J. Content présente une Omphale très similaire, mais sans personnage additionnel ; son ventre saillant et son sexe aux contours bien marqués semblent suggérer qu’il s’agit d’une femme enceinte. Le type se retrouve avec de légères variantes dans d’autres petits bronzes et terres cuites, ainsi que dans des objets de plus grande dimension … V. Dasen, Le sourire d’Omphale, Renne, 2015, p. 102-105, et fig. 3.12, 3.13 et 3.14.

[10] G. Maspero, Les momies de Deir el-Bahari, Mémoires. MAF, 4, Paris, 1889, p. 531. G.E. Smith, The Royal Mummies, IFAO, Le Caire, 1912 : Reprint, London, 2000, p. 8-11.

[11] R.-A. Jean, A.-M. Loyrette, « Clinique obstétricale égyptienne - IV . L’inspection des seins », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Angers,20 juillet 2017, p. 2 et 5 ; Richard-Alain Jean, Anne-Marie Loyrette, « Clinique obstétricale égyptienne - IV . L’inspection des seins », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Angers, 31 juillet 2017.

[12], [13]

[14] M. Pezin, F. Janot, « La ‘pustule’ et les deux doigts », BIFAO 95, 1995, p. 361-365.

[15] Voir J. Vandier, « Iousâs et (Hathor)-Nébet-Hétépet », RdE 16, 1964, p. 77-78.

[16] Égyptien : ʿnt : R.-A. Jean, « Anatomie humaine. Le membre supérieur - II, Le bras, l’avant-bras et la main », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 30 juin 2014, p. 4 et notes 28-32.

[17] Smn, Wb. IV, 134,8 - 22 ; Alex. 79.2566, « être ferme, tenir bon ». Mais voir aussi smn : Wb. IV, 131 - 134,7 ; Alex. 77.3594 « établir, ﬁxer, maintenir », zmnt : « tester, vériﬁer » (un pain dans son moule ) ; 78.3543 « se préoccuper de » ; 79.2565. Voir aussi smntj : Wb. IV, 135,18 ; Alex. 78.3547 « explorateur, prospecteur ». Voir également smtr : Wb. IV, 145, 2-17 ; Alex. 77.3606, 78.3563 « examiner, interroger » et smtr : Wb. IV, 146, 1-3 ; Alex. 77.3607 « investigation, interrogatoire ». Voir smj, Wb. IV, 127, 7-128, 13 ; Alex. 79.2561 « faire un rapport » ; et smj : Wb. IV, 128, 14-129, 11 ; Alex. 79.2562 « rapport, demande ».

[18] Jean, Loyrette, 2010, p. 442.

[19] L. J. Bliquez, Roman Surgical Instruments and other minor Objects in the National Archeological Museum of Naples, Naples, 1994, p. 188, n° 292, et p. 183 ss., n° 291.

[20] L. J. Bliquez op. cit. 1994, p. 190, n° 295.

[21] Aphorismes, VI^e section, XII - 4 (129). Ed. Daremberg 1844, p. 551. Ed. Littré, t. VI, p. 441,5 ; Livre des fistules, t. VI, page 451,3. Dans le Livre des Hémorroïdes t. VI, p. 448,6, il est question d’une « canule (de cuivre) creuse », et donc cette fois d’un spéculum plein. Avec encore par exemple pour cet examen qui ne peut être que visuel : t. 8. liv. I. p. 15-2 ; t. 8. liv. I. p. 25-3 ; t. 8. liv. I. p. 25-3 ; t. 8. liv. I. p. 27 ; t. 8. 1. I. p. 37. Des maladies des femmes … Car, seul un spéculum à valves, ou à la rigueur un spéculum plein ou hémi-tubulaire, permet de visualiser les détails cliniques donnés.

[22] R.-A. Jean, A.-M. Loyrette, « À propos des textes médicaux des Papyrus du Ramesseum nos III et IV, I : la reproduction », dans S.H. Aufrère (éd.), Encyclopédie religieuse de l’Univers végétal [ERUV II], Montpellier, 2001, p. 553, 556 et 558 pour la définition.

[23] Cette unité anatomique égyptienne particulière en trois dimensions plus une dimension temporelle, est susceptible de se manifester à plusieurs moments de la gravidité sur lesquels je reviendrai, et de l’allaitement, comme avec le « giron-poitrine » tels que définis dans : R.-A. Jean, A.-M. Loyrette, La mère, l’enfant et le lait en Égypte Ancienne. Traditions médico-religieuses. Une étude de sénologie égyptienne (Textes médicaux des Papyrus du Ramesseum n° III et IV), édité par S. H. Aufrère (Textes et Documents de la Méditerranée Antique et Médiévale), Collection Kubaba – Série Antiquité – Université de Paris 1, Panthéon Sorbonne, L’Harmattan, Paris, 2010, p. 47-62 et 79.

[24] R.-A. Jean, A.-M. Loyrette, op.cit. 2010, p. 272-273, 289 et 299. Voir aussi la complexité de la structure d’un nid d’hirondelle susceptible d’égarer le mal, p. 289-419.

[25] H. Fernandez, Traité de gynécologie, Paris, 2005, p. 416-426.

[26] H.-L. O’Connor, J. Courbil, A. Migeon, G. Morin, J Fourre, « Grossesse extra utérine avancée », Médecine tropicale : Revue du service de santé des troupes d'outre-mer, École d'application du service de santé des troupes d'outre-mer, Marseille, 1959, p. 568-, et fig. 3 p. 575.

[27] B.M. Rothschild, C. Rothschild, L.C. Bement, « Three-millennium antiquity of the lithokelyphos variety of lithopedion », American journal of obstetrics, 169, 1, 1993, p. 140-141.

[28] Richard-Alain Jean, « Clinique obstétricale égyptienne - II . Inspection de la face et des yeux», dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Angers, 23 juin 2017, p. 4-8.

[29] R.-A. Jean, A.-M. Loyrette, op.cit. 2010, p. 442-444.

[30] L. Laroyenne , Lyon médical, 8, 21 février 1886, p. 241-244, extrait des pages 242-244 : « Pour pratiquer la ponction, je me sers d'un trocart spécial, du diamètre de celui à hydrocèle, ayant la courbure et la longueur de l'hystéromètre. La canule est fendue à son extrémité dans la moitié de sa longueur, pour pouvoir remplir l'office d'une sonde cannelée. Le trocart aminci en forme de lame dans la partie correspondante à la fente de la sonde, a une flexibilité qui lui permet après avoir traversé la portion rectiligne de la canule, de s'incurver pour pouvoir franchir son extrémité légèrement recourbée. La ponction, que l'on exécute par des mouvements de pression et de rotation, une fois achevée et la présence de liquide bien constatée, on introduit dans la cannelure directrice du trocart, qui a été laissé en place, un lithotome qui chemine aisément jusque dans la cavité pathologique. On évite ainsi tout tâtonnement pour retrouver l'ouverture et le canal qui conduisent à l'épanchement. Le lithotome est retiré en divisant les tissus dans une ouverture compatible avec l'introduction d'un ou deux doigts … ». L’hémostase se fait avec une éponge montée.

[31] Voir par exemple : Eugène Regnauld, Contribution à l'étude de la laparotomie dans la grossesse extra-utérine, chez Asselin et Houzeau, Paris, 1891, p. 12-15, et observations 2, 3, 24. Victor Nodet, Un cas d'élythrotomie pour une grossesse extra-utérine avant le cinquième mois, Paris, 1897.

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