OBSTÉTRIQUE - XLVIII - Histoire de la médecine en Egypte ancienne

OBSTÉTRIQUE - XLVIII

Article complet du jeudi 28 janvier 2020 :

Clinique obstetricale XLVIII

• Richard-Alain JEAN, « Clinique obstétricale égyptienne – XLVIII. Les accouchements divins, royaux et humains (14). Infectiologie (2). Le tétanos (1). Le tétanos maternel », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 28 janvier 2021.

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CLINIQUE OBSTÉTRICALE ÉGYPTIENNE – XLVIII

LES ACCOUCHEMENTS DIVINS,

ROYAUX, ET HUMAINS (14)

INFECTIOLOGIE (2)

LE TÉTANOS (1)

LE TÉTANOS MATERNEL

Richard-Alain JEAN

En ce qui concerne la pathologie médicale de la période du post-partum, et après étude des endométrites, des métrites, et de la « fièvre puerpérale » [1], nous aborderons aujourd’hui le tétanos.

Comme pour les autres affections, je donnerai un rappel de différentes formes cliniques, et ici, de celles que peut prendre la maladie chez la femme dans un contexte obstétrical. Étant destiné à l’usage des historiens, et des médecins déjà sensibilisés à cette pathologie et à son traitement, il restera pour ces derniers incomplet, mais suffisamment clair pour aider tous les lecteurs à comprendre les notions égyptiennes de plusieurs aspects de cette affection décrits dans les textes médicaux pharaoniques.

Ainsi, le tétanos se présente classiquement sous plusieurs formes dont [2] :

1. La forme généralisée ; 2. Les formes hypertoxiques.

2. Les formes frustes ; 4. Les formes topographiques localisées.

3. Le tétanos maternel ; 6. Le tétanos néo-natal.

7. Le tétanos de l’enfant ; 8. Le tétanos du sujet âgé.

Aussi, je n’évoquerai aujourd’hui que les causes de la maladie, la forme généralisée, les formes frustes, et le tétanos maternel décrit par le pKahun. D’autre formes seront étudiées prochainement.

1. Bactériologie

Le tétanos est une toxi-infection, non contagieuse et non immunisante, commune à l’homme et aux animaux, qui est due à un agent microbien anaérobie strict : Clostridium tetani ou bacille de Nicolaier. Ce germe existe sous deux formes : la forme végétative, et la forme sporulée. Nous verrons que les égyptiens n’en avaient aucune connaissance spécifique, mais qu’ils en avaient détecté une étiologie invisible, des causes favorisantes, et des actions.

1.1. La forme végétative

Il s’agit d’un bacille long, fin, et mobile par le moyen de sa ciliature terminale (Fig. 2, XI). Il est anaérobie strict, et Gram positif. Tellurique et ubiquitaire, il peut séjourner dans les intestins de nombreux animaux, ainsi que dans les sols surtout cultivés et fumés, et encore dans les sédiments d’eau douce ou salée. Une quantité de terre contaminée inférieure au milligramme peut être à l’origine de la maladie. Mais cette condition représente aussi sa forme la plus fragile, et donc sensible à la température, aux antiseptiques (surtout les alcalins), et à de nombreux antibiotiques.

1.2. La forme sporulée

La spore adopte la forme d’un « baguette de tambour » bien visible sous le microscope après coloration (Fig. 2, VII-X). Clostridium tetani persiste encore dans les déjections animales et dans certains sols sous cette forme sporulée très résistante. En effet, elle peut aussi survivre dans des conditions hostiles pendant assez longtemps. La présence de ces germes dans le sol tient à plusieurs facteurs favorisants (milieux nutritif, humidité, température, pH …) qui permettent : 1. la germination de la spore, et ensuite, 2. la multiplication bactérienne correspondante. Avec cette sporulation, la bactérie acquiert de cette façon une certaine résistance à la chaleur, à la sécheresse, aux radiations, à l’exposition à l’oxygène, et à de nombreux agents chimiques dénaturants. Elle résistera aussi à un chauffage de 80°C pendant dix minutes, mais on la tue par un chauffage à 100°C pendant une heure et 120°C pendant 15 minutes, ou encore à l’autoclavage en atmosphère humide. Elles résistent à l’alcool et au formaldéhyde, mais elles sont sensibles à l’iode, au glutaraldéhyde, au peroxyde d’hydrogène (eau oxygénée) [3].

Les spores aboutissent à une germination bactérienne propre dès que les conditions d’anaérobioses sont réunies, et surtout quand il existe localement un faible potentiel d’oxydoréduction, c’est le cas par exemple au niveau des plaies contuses : donc avec tissus nécrosés, ischémies, et des corps étrangers contaminants au contact – ce qui en font au total d’excellent « bouillon de culture ».

2. Épidémiologie

2.1. Les réservoirs

Le sol représente le réservoir par excellence du tétanos. C. Tetani est aussi un commensal du tube digestif de plusieurs espèces animales : intestin du cheval, des bovins, des ovins, du chien, du chat, du singe, des rongeurs, de la volaille, des pigeons, mais plus rarement de l’intestin de l’homme.

2.2. La transmission

Les spores parviennent dans l’organisme par une porte d’entrée cutanéo-muqueuse : blessures accidentelles, brûlures, plaies chroniques (ulcère variqueux ou artériel), plaies non traumatiques (fistulisation produite par un ver de Guinée, lésion plantaire occasionnée par une puce chique, maux perforants de la lèpre), plaies chirurgicales, fractures ouvertes, retard du parage de la plaie, accouchements, avortements, utilisation de matériels souillés pour la coupure du cordon ombilical, ou encore l’excision, la circoncision, les toxicomanies intraveineuses, piercing, tatouages, scarifications … Les plaies bénignes passant inaperçues sont aussi susceptibles d’être dangereuses (pieds). Les griffures et les morsures sont un danger constant, notamment chez des personnes âgées sans vaccination à jour.

Par exemple, en 2000-2001, les blessures de type jardinage, chute avec plaie souillée par la terre, fils de fer barbelés, et pioches en fer rouillé, représentaient 73% du mode de transmission versus 14% pour des plaies chroniques de type escarres, ulcères variqueux et dermatoses …

L’incidence du tétanos est encore estimée entre 700 000 et 1 million de cas par an dans le monde [4]. Sans surprise, sa distribution géographique montre une plus forte prévalence dans les régions du Sud que dans celles du Nord.

Ainsi, il faut encore savoir que le tétanos, par exemple en Afrique, est encore une maladie mortelle dans environ 30 à 90 % des cas selon les modes de prises en charges, grandes villes ou campagnes. Les malades succombent en général 2 à 3 semaines après le début de la maladie. La mortalité se réduit autour de 10 à 30 % pour les malades correctement traités dans des structures hospitalières adéquates, mais parfois avec des séquelles (fractures - tassements du rachis, sténoses trachéales après trachéotomie, calcifications para-articulaires avec raideur, impotence et douleur à la mobilisation …) [5].

3. Physiopathologie

Après inoculation d’une plaie externe ou interne, dans des circonstances favorables, et en l’absence d’immunité efficace, les spores de Clostridium tetani sont activées par leur transformation en formes végétatives (Fig. 2, XI), qui vont ensuite sécréter deux types d’exotoxines : la tétanolysine qui est une hémolysine oxygenolabile cardiotoxique dont le rôle est encore mal connu [6], et surtout, la tétanospasmine qui est une métalloprotéase, et qui correspond à la « toxine tétanique » [7]. Propagée par la circulation sanguine et la circulation lymphatique, la tétanospasmine, qui est une toxine neurotrope active, arrive aux muscles voisins où elle se fixe sur les jonctions neuromusculaires. Elle est ensuite acheminée par transport rétrograde dans les nerfs moteurs vers le système nerveux central. Elle se fixe alors au niveau des terminaisons présynaptiques où elle va bloquer la libération des neurotransmetteurs inhibiteurs, c’est-à-dire ici le GABA (acide g-aminobutyrique), et la glycine. La cible intracellulaire de la toxine tétanique est la VAMP-synaptobrévine, qui est détruite, ce qui empêche alors la fusion des vésicules synaptiques, et produit par suite une désinhibition qui entraîne une augmentation du potentiel d’action de repos du motoneurone provoquant une hypertonie musculaire. Ces blocages se traduisent par une paralysie spastique localisée ou généralisée qui se caractérise par des contractures musculaires incoordonnées, soit spasmodiques, soit permanentes [8] (Fig. 3).

De cette façon, le blocage des actions régulatrices s’exerçant sur les motoneurones désorganise les réflexes spinaux, menant ainsi à une stimulation simultanée des muscles fléchisseurs et des muscles extenseurs. Puis, les réflexes à des stimuli sensoriels ne sont plus inhibés par les commandes volontaires du cerveau, et sont donc par le fait, exacerbés, alors que ces réactions n’ont lieu normalement que lors d’un stimulus douloureux.

4. Le tétanos généralisé

Le tétanos généralisé représente environ 80 % des cas.

4.1. Clinique

Le tétanos généralisé évolue en trois phases :

1. Une phase d’incubation : habituellement silencieuse pouvant s’étendre de 24 H à 21 jours (il faut signaler qu’une courte période d’incubation préfigure un mauvais pronostic).

2. Une phase d’invasion : allant de 1 ou 2 j à 7 jours qui débute par un trismus, et se dirige vers la grande crise de contracture généralisée, tout en restant apyrétique. La constipation est de règle. La conscience reste normale.

3. Une phase d’état : qui se caractérise par la survenue de spasmes réflexes ou de contractures paroxystiques aiguës sur un fond de contracture généralisée des muscles striés. Fébricule ; ou autrefois sans antibiotique, les patients pouvaient alors présenter une fièvre très élevée : de 40° C à 44° C (et la température continuait à monter après la mort !) C’est alors que peuvent commencer à survenir également différentes complications que je ne traiterai pas ici.

4.1.1. Le trismus tétanique

Dans la mesure où les centres nerveux les plus sensibles en raison de leur proximité avec le cerveau sont ceux qui innervent la tête et le cou, le premier symptôme détecté correspond pratiquement toujours à un trismus [9]. Ce dernier signe se traduit par une douleur au niveau des muscles masséters et par leur contracture bloquant l’ouverture de la mâchoire. Il devient rapidement permanent et se renforce au moment des efforts de mastication. Irréductible, il est normalement symétrique. Le signe de l’abaisse-langue captif est positif. Après l’atteinte des muscles masséters, les contractures s’étendent aux muscles superficiels de la face et du cou (cordes des sternocléidomastoïdiens) : ainsi, les commissures labiales sont attirées vers le bas et en dehors, avec des petits yeux plissés (contractures orbiculaires), une surélévation des sourcils, et un plissement du front (Fig. 4 et 5). Parfois, nous verrons ailleurs qu'une mimique pathologique liée à un spasme des muscles peauciers de la face donne l’impression que le malade rit (faciès sardonique).

4.1.2. Les spasmes réflexes

Les spasmes réflexes correspondent à des renforcements paroxystiques spontanés du tonus musculaire. Douloureux, ils peuvent prendre un aspect tonique (renforcement généralisé de la contracture avec attitude en opisthotonos (cf. infra), ou bien, tonico-clonique avec des mouvements cloniques des membres. Ces spasmes sont intermittents au début, et apparaissent en réponse à des stimuli sensoriels parfois minimes comme le toucher, le bruit, la lumière, le froid, les soins, et deviennent ensuite de plus en plus fréquents, puis enfin, permanents.

Au niveau du tractus digestif, ils provoquent une aggravation de la dysphagie (sonde gastrique).

Sur le plan respiratoire, les spasmes se produisent également au niveau des muscles du pharynx (spasme de la glotte), du thorax, du diaphragme, et peuvent ainsi provoquer de la dyspnée, de l’apnée et engendrer de cette façon une asphyxie aiguë souvent mortelle (trachéotomie, ventilation artificielle).

4.1.3. Les contractures généralisées permanentes

Permanentes, douloureuses, et invincibles, les contractures atteignent tout le corps. Le malade présente un ventre de bois par contraction des muscles abdominaux, et une attitude en opisthotonos par contracture des muscles para-vertébraux. Il faut noter que les membres sont atteints en dernier : les membres supérieurs fixés en flexion, les membres inférieurs figés en extension (Fig. 6). Les réflexes ostéo-tendineux sont vifs mais sans signe de Babinski.

Les contractures involontaires importantes peuvent causer des fractures et des lésions musculo-ligamentaires graves.

4.1.4. L’opisthotonos

Dans l’opisthotonos, la raideur atteint les muscles du cou, puis des bras, le tronc, les membres inférieurs, et finit par se généraliser à l’ensemble de la musculature volontaire (tétanos descendant). Les spasmes se traduisent alors par de violentes et douloureuses contractions qui provoquent une puissante posture en opisthotonos : le dos est courbé, la tête se trouve rejetée en arrière, les membres inférieurs sont en extension, alors que les membres supérieurs sont fléchis en adduction, les poings serrés sur le thorax donnant au patient cet aspect très caractéristique en arc (Fig. 7).

4.1.5. Les troubles neurovégétatifs

Les Troubles neurovégétatifs présents dans les formes graves se traduisent par des poussées d’hypertension artérielle, des accès de tachycardie, des sueurs profuses, et de la fièvre. On peut aussi observer de la bradycardie et de l’hypotension artérielle. Ainsi, un décès peut survenir à la suite d’une défaillance cardiaque soudaine : hypoxie, hypercapnie, acidose, anoxie, mort [10].

4.2. Le diagnostic différentiel

Si le diagnostic de la maladie reste clinique, il restera encore à éliminer d’autres phénomènes pathologiques, tels que :

1. L’abdomen aigu (contracture des muscles abdominaux).

2. Les abcès dentaires, l’arthrite temporo malaire (faux trismus).

3. Une encéphalite (rigidité), dont l’encéphalite japonaise, la rage.

4. L’Hémorragie méningée.

5. Une envenimation par morsure de serpent.

6. Empoisonnement : strychnine.

7. Certaines prises de médicaments : neuroleptiques, syndrome de sevrage des toxicomanes.

8. Tétanie, hystérie.

En résumé, plusieurs tableaux modernes établis entre 1957 et 1975 permettent de se faire une idée des formes et des évolutions, mais il y manque le signe de l’abaisse-langue captif (Fig. 1-12) :

5. Les formes frustes

Après une assez longue incubation, la symptomatologie des formes frustes est le plus souvent marquée par un trismus peu net détecté au moyen du signe de l’abaisse-langue captif d’Armengaud (sa sensibilité est de 94%, et sa spécificité égale à 100%) : dans cette recherche, on touche simplement avec un abaisse-langue la paroi postérieure du pharynx. Chez le non tétanique, ce geste anodin déclenche un réflexe nauséeux et une tentative d’expulsion de l’abaisse-langue – alors que chez un malade atteint même d’une forme fruste, le patient mord l’abaisse-langue sans chercher à la recracher. Ces formes peuvent dépendre d’une immunité acquise naturelle. La généralisation secondaire était toujours possible autrefois.

6. Le tétanos maternel

Le tétanos maternel (TM) peut survenir au cours de la grossesse ou dans l’intervalle des six semaines qui suivent la fin de la grossesse. Le tétanos obstétrical comprend le tétanos du post-partum résultant de manœuvres septiques commises lors de l’accouchement, et le tétanos du post-abortum que l’avortement soit spontané ou provoqué.

Contrairement aux endométrites et à la « fièvre puerpérale » étudiées précédemment, cette pathologie est en Afrique par exemple aujourd’hui, beaucoup plus fréquente chez les femmes qui accouchent à domicile selon la coutume, que dans les maternités [11].

6.1. Étiologie

Par exemple à la suite d’une déchirure vaginale infectée par Clostridium tetani survenant au cours de l’accouchement [12], d’un tamponnement pratiqué à la suite d’une hémorragie, ou encore de l’application incontrôlée de forceps sales. Mains souillées des opératrices non qualifiées (paysannes). Un accouchement trop long, avec hémorragie importante, et un état de faiblesse généralisé chez une mère dénutrie aux défenses diminuées représente également un terrain favorable. Il s’agit parfois d’une forme plus proche du tétanos généralisé, mais qui se termine plus rapidement et de la même façon, car le tétanos puerpéral se montre grave d’emblée [13].

6.2. Clinique

Après une courte période d’incubation, la maladie débute par un trismus, de la dysphagie et des spasmes laryngés déjà alarmants, pendant qu’en revanche, les contractures des muscles de la nuque et du dos sont peu marquées, et que les membres peuvent rester indemnes. Dès le lendemain, ou après quelques heures seulement, apparaissent des spasmes laryngés spectaculaires qui entraînent de la suffocation et de la cyanose, avec de la tachycardie. Sans nos traitements actuels, la mort survenait classiquement dans les 48 heures, le plus souvent par syncope : hypoxie, hypercapnie, acidose, anoxie, mort [14].

À la fin du XIX ^e, il n’était pas considéré comme impossible que cette symptomatologie « spéciale du tétanos puerpéral », soit, d’après les auteurs du temps, « en rapport avec son point de départ viscéral » très irrigué en amont de l’inoculation initiale et avec accès immédiat aux gros vaisseaux puis à l’aorte abdominale favorisant ainsi une expédition rapide dans les centres nerveux, et aussi, « avec une localisation sur le grand sympathique » [15]. Quoi qu’il en soit, le pronostic était donc autrefois gravissime, par exemple en 1870, sur 27 cas « privilégiés », 5 seulement se terminèrent par une guérison à la suite d’un traitement symptomatique mené avec d’excellents moyens prémodernes en Allemagne (narcose absolue obtenue avec des médicaments disponibles à l’époque, comme le bromure de potassium, le chloral, et des opiacés) [16].

6.3. Immunité naturelle

Il a été démontré que des personnes peuvent présenter un certain degré d’immunité naturelle due à la présence de Clostridium tetani dans leur intestin – surtout chez des individus proches des animaux porteurs. Dans quelques cas répertoriés, cette immunité a pu être transmise de la mère au nouveau-né [17]. Chez les animaux, elle peut aussi se rencontrer, en particulier chez les ruminants où elle est due à l’atténuation de la toxine dans la panse [18].

Paradoxalement, les femmes du peuple dans les campagnes égyptiennes se trouvaient peut-être, pour certaines, et leurs nouveau-nés, plus protégées de cette façon que les femmes de haut rang, encore que ces dernières avaient assez souvent l’habitude d’avoir des animaux de compagnie comme le singe [19].

7. Traitement curatif

Aujourd’hui, l’hospitalisation doit être immédiate, car le pronostic vital dépend de la précocité de la mise en œuvre du protocole thérapeutique.

Les traitements spécifiques seront locaux, et généraux : le traitement spécifique local impose la réduction du nombre de bacilles présents sur la plaie par une désinfection appropriée, le traitement spécifique général attaque la toxine en circulation dans l’organisme, alors que les traitements symptomatiques sont destinés aux conséquences de l’infection.

7.1. Le traitement de la plaie

Commencé le plus tôt possible, le traitement de la plaie peut aller d’une simple désinfection à l’eau oxygénée , au soluté de Dakin, à un parage chirurgical si la plaie est importante – voir à l’ablation d’un membre (artérite) [20]. L’alcool est inutile.

7.2. Le traitement étiologique

1. Immunoglobulines antitétaniques humaines (TIG) ; ou équines (SATeq) mais elle comporte des risques d’accidents sériques (appliquer la méthode de Besredka).

2. Antibiothérapie : metronidazole / 7 j, ou pénicilline G / 7 à 10 j (mais à doses élevées elle entraînerait une hyperexcitabilité du système nerveux central) [21].

3. Vaccination immédiate.

7.3. Le traitement symptomatique

1. Contrôle des voies aériennes, ventilation assistée ; apports liquidiens, électrolytiques et caloriques ; isolement sensoriel, nursing.

2. Contrôle des spasmes :

Sédatifs et myorelaxants avec du diazépam, ou du midazolam ; du phénobarbital ; ou du baclofène en intrarachidien (prévoir aussi du flumazénil qui est son antidote en cas de dépression respiratoire provoquée). Sulfate de magnésium (pour éviter une dépression respiratoire, pratiquer un contrôle régulier des réflexes ostéo-tendineux, de la fréquence respiratoire, et de la diurèse).

3. Curarisants (vécuronium) en cas d’intubation, de trachéotomie ou encore de la mise en place d’une sonde gastrique afin d’assurer la nutrition.

4. Curarisation si les paroxysmes ne sont pas réduits par les sédatifs.

5. Contre les troubles neuro-végétatifs : Sulfate de magnésium, atropine.

6. Contre la douleur : morphine.

7. Prévention des thromboses (anticoagulants).

8. Kinésithérapie après la disparition des spasmes.

8. Prévention

Même propreté que celle évoquée dernièrement à propos des endométrites et de la « Fièvre puerpérale » ; se méfier des sols et de leurs souillures animales.

Aujourd’hui : vaccination antitétanique en règle et à jour (VAT) [22]. Même déjà vaccinées, les femmes enceintes doivent recevoir du Tdap (TdCa) à 27 à 36 semaines de gestation, car le fœtus est capable de développer une immunité passive à partir des vaccins administrés à ce moment.

9. Les textes

9.1. pKahun 5. 1, 15b-20a

Comparer avec : pKahun 23+24. 3,7f-9b // trismus tétanique

Comparer avec : pSmith 7. 3,2 - 4,4 // trismus tétanique

Comparer avec : pBerlin 75. 7, 2d-3c // trismus + une étiologie

Comparer avec : pBerlin 76. 7, 4-5 // rire sardonique

dents (et) de ses “crocs” » : ces termes anatomiques que nous avons déjà rencontrés s’appliquent ici plus particulièrement à la « région dentaire », « dure », par opposition aux parties molles dont il est question après, et qui les relient ensemble par la jonction articulaire des maxillaires qui devient ici inopérante (n). Ce territoire s’étend donc des canines aux molaires en arrière, qui du fait de leur serrage, s’étend naturellement aussi aux incisives en avant puisqu’elles sont solidaires mais pas nécessairement de façon jointive bouche fermée (Fig. 4). C’est à ce niveau géographique que se situe, en arrière, et à l’extérieur de ce bloc solide que représente la denture (donc au fond), la puissante couche musculaire contractée et douloureuse qui ne répond plus aux ordres d’ouverture (Cf. infra note b, et fig. 4 et 5). Et ainsi, la bouche (r3) de la femme reste fermée (16a-16b).

« mélopée (?) » ; Bardinet, 1990, p. 186, « chanter bouche fermée » avec les références ; Hannig-Wb II,2 - 36508 « Kaumuskelkrampf haben » en allemand médical cela signifie « avoir des crampes musculaires au niveau des masticateurs », donc un « trismus » ; PtoLex. p. 1123, tj3, « make a noise (at the rising of the sun) » (faire du bruit - au lever du soleil) = une sorte d’acclamation ; Cauville 2001, Dendara IV, 219,17, OLA 101, p. 887, tj3 n b3w.t : « chant » (pour ton numen [procession de la ouâbet]) ; Cauville 2004, Dendara V, 64,13, OLA 132,2, p. 511, tj3 n : « chanter pour ». Puis aussi par suite : Cauville 2004, Dendara III, 35,1 156,11, OLA 95, p. 648, tj3 : « danser », et, Dend. III, 121,1, nbt tj3 : « maîtresse de la danse [Isis - vin] ». Les expressions techniques médicales sont discutées dans Th. Bardinet (1990, p. 166-186).

Le pluriel (w) nous indique bien qu’il s’agit de « contractures » musculaires qui produisent le phénomène que nous appelons aujourd’hui un « trismus » (Cf. Supra, p. 5), c’est-à-dire, des contractures toniques intermittentes des muscles masséters [23] – d’où ma traduction. Nous verrons ailleurs que les médecins égyptiens ont bien précisé le vocable tj3w, en le définissant clairement comme « bouche liée » mr (pSmith 7. III,11c, III,13c, IV,2b - dans son deuxième examen, deuxième diagnostic, et la glose I ), en effet, les mâchoires se retrouvent serrées convulsivement. Si on veut les desserrer de force (sans myorelaxant), l’on génère une vive douleur (par exemple pour poser une cale afin de glisser une sonde pour alimenter la malade). De plus, le muscle orbiculaire des lèvres est comme collé sur les arcades dentaires, et les muscles de la houppe du menton donnent une sensation de dureté anormale (Fig. 4 et 5). Ces contractures vont ensuite s’étendre.

Dans notre texte, il s’agit de tj3w pw n ḥmt, « contractures “ provoquées ” par l’utérus », et ainsi au total, d’un « trismus occasionné par l’utérus », comme en pKahun 23+24 3,8. Nous savons par ailleurs que ce symptôme peut provenir des wḫdw qui sont des « infectants » [24] : tj3w n wḫdw (pBerlin 75. 7,2+3), et donc dans ces cas précis, que le trismus est d’origine infectieuse. Thierry Bardinet rend ce terme technique par « substances utérines (appelées) tiaou » (1995, p. 438), en expliquant ailleurs qu’il s’agit d’une « sécrétion de l’utérus particulière » reconnue comme étant à l’origine d’un mal conçu comme un « empoisonnement », et capable, soit de provoquer un « trismus dentaire d’origine infectieuse », ou, « la crispation des mâchoires due à une atteinte tétanique ». Ainsi, continue l’auteur, « dans le p.Kahun, le symptôme est transformé en cause véritable » [25]. Il faut encore rappeler que l’éclampsie est aussi une cause de trismus, mais cette fois-ci, d’origine non infectieuse. Je concède que les Égyptiens ne pouvaient pas le savoir, même s’ils pouvaient en détecter les signes et tenter de réduire la maladie [26]. Je n’ai pas repris la traduction de Thierry Bardinet, dans la mesure où les médecins égyptiens avaient déjà bien identifié ce phénomène dans plusieurs cas (pSmith, pKahun, pBerlin), tout en le rattachant à l’utérus quand la pathologie était patente chez une femme, par exemple après un accouchement, et aussi, sans la notion de pertes putrides comme dans les endométrites, des métrites, et la « fièvre puerpérale » que nous avons déjà étudiées [27].

Si en effet, les savants de l’époque ont imputé le trismus, qui est une manifestation haute, à un organe cible bas dans des cas féminins, c’est qu’ils y voyaient bien un lien de cause à effet, mais dans un premier temps je pense plus dans un sens clinique, que dans un sens biologique. Et en l’occurrence, se produisant à la suite d’un traumatisme obstétrical connu, et, en rapport avec la rapidité de la survenue de la maladie montrant ce premier signe physique du tétanos puerpéral, puis en lien avec la montée de son aggravation foudroyante. L’utérus ou le tractus génital ne peuvent pas monter à ma tête, ou se déplacer dans les muscles atteints de spasmes. Il faut donc admettre que s’ils ne sont pas cités dans le texte, les transmetteurs « infectants » cités ailleurs avec raison (pBerlin), se chargeaient de cette besogne, directement, ou indirectement, et avec une célérité peu commune. Ainsi, le facteur temps semble prépondérant et il est ici spécifiquement lié à l’utérus, organe infecté par des wḫdw génériques qui sont les véritables générateurs de l’empoisonnement. Ce qui n’est pas faux. En réalité, plusieurs facteurs semblent bien avoir été pris en compte par les médecins pharaoniques si on lit entre les lignes : soit, un utérus « pivot » – au sens organique mais pas au sens anatomique stricto sensu – qui doit être compris ici avec l’élargissement au « tractus génital » féminin, conformément au signe (F45) encore trop souvent qualifié par les égyptologues modernes d’exclusivement « bovin » [28]. L’expression ḥmt avec son déterminatif représente donc ici une zone anatomique qui s’étend de l’extérieur de la vulve au fondement utérin (partie externe), et comprend bien entendu les portions internes intégrantes. Ceci signifie pour le clinicien égyptien auteur du texte, que la maladie s’est « propagée », à partir d’un niveau quelconque de cette « unité », c’est-à-dire, de la partie externe, par exemple à partir d’une déchirure, ou, de la partie moyenne du tractus, ou encore, à partir du fond utérin par l’intermédiaire d’une effraction instrumentale par exemple. Ce qui est tout à fait juste. Les facteurs principaux comme l’espace, les circonstances, le temps, la gravité, et la malignité sont réunis dans un tableau (Fig. 13). Or, tout, dans ce postula accuse le « tractus génital » où siègerait le point de départ des wḫdw agissant 1. à distance de la porte d’entrée (plaie externe ou interne), puis 2. localement pour le trismus, et 3. plus généralement pour les autres symptômes. Ce qui encore une autre fois n’est pas entièrement inexact, ou même, qui peut d’une certaine façon être considéré comme intéressant si l’on se rappelle que les propagateurs du mal en Égypte sont crus comme ayant une volonté propre avec la mission d’empoisonner, et donc d’émettre possiblement une arme-toxine, ce qui rappelle notre physiopathologie moderne avec la tétanospasmine secrétée par Clostridium tetani depuis la plaie infectée et qui diffuse vers les centres nerveux avant de provoquer les spasmes musculaires caractéristiques de la maladie (Cf supra, p. 4). Tout n’est donc pas à rejeter dans ce raisonnement que les intellectuels du temps se forgèrent à un moment où les preuves étaient impossibles à réunir pour l’étayer. Ces arguments étaient pré-scientifiques. Il faut dire que les praticiens étaient habitués à ce genre d’interprétation comme nous l’avons déjà vu par exemple à propos de la typhoïde et des endométrites.

22) représentant un vase à bière, sans doute pour en donner la capacité = 1 hnw = 0,48 l. Soit, un « bol à fumigation », comme par exemple celui retrouvé placé entre les deux têtes fémorales de la momie de la Dame Sattjeni sœur du nomarque Sarenout II, découverte à Assouan par la Mission espagnole dirigée par Alejandro Jiménez-Serrano (Fig. 14), et ceci, afin d’organiser un simulacre de fumigation vaginale qui calmerait la patiente jusque dans son éternité [29].

[30],[31],[32], [33],[34],[35],[36]

logique, dans la mesure où dans les autres textes médicaux [37], l’âne vrai (Equus asinus) est bien déterminé par l’animal séthien couché avec les pattes antérieures allongées, par exemple, pour une ânesse qui donnera son lait (p.Ebers 98. 24,13), ou par le même signe suivi du déterminatif de la peau

[38]

Deines, W. Westendorf, Grundriß der Medizin VII, Berlin, 1961, p. 885. Je me rallierai au sens donné par Thierry Bardinet d’un « âne nouveau-né » (1995, p. 438), en raison également des éléments de réflexion que je développe ici même : notes (e) et (g).

(g) Urines émises au deuxième jour, car il ne s’agit pas des premières urines ni du méconium secrétés in utero par le fœtus au premier jour, mais, des premières urines excrétées lors de la vie autonome du nouveau-né : il a bu du lait maternel noutéen, il l’a assimilé lui-même, il en modèle sa propre chair conformément au plan divin solaire, et il produit son premier jet liquide doré frais, c’est-à-dire encore tout chargé d’une partie de sa propre substance divine propre. Il est maintenant, en ce sens, le « précurseur », du modèle, enfant horien, qui deviendra plus tard l’héritier du Démiurge et le standard à imiter. C’est à ce moment où une pleine activité dépendante de la volonté du dieu Seth est souhaitée. À ses premiers instants, et par le jeu des assimilations, le nouveau-né séthien est donc tout à fait comparable au nouveau-né Horus qu’il faut défendre comme Rê, et qui est ainsi prêt à défendre toute mère d’un petit d’homme par assimilation à Isis, y compris en s’opposant à la facette plus tardive de sa personnalité en tant que propagateur du mal qu’il gouverne, et donc maîtrise. Le côté solaire de Seth est également présent dans les doubles représentations des têtes des deux

en tant qu’enfant-Horus-souffrant/médecin-Horus-vainqueur [39]. L’antériorité du futur dieu maléfique consacre sa puissance et son souvenir actif, dont sauront par exemple se rappeler plusieurs Horus régnants, des grands prêtres, et des particuliers. Par exemple, le dieu Seth onocéphale sous sa forme protectrice était représenté à l’encre rouge, armé d’un arc et d’une flèche sur un papyrus magique tardif, afin de protéger celui qui le portera sous la forme d’une amulette (Fig.16 ) [40]. Autrement dit, les soignants et les magiciens les plus expérimentés savaient faire feu de tout bois quand ils ne savaient plus à quel saint se vouer, tant le cas en présence était décourageant. C’est le prix de l’espérance à faire partager par le soignant au malade, ainsi qu’à son entourage, afin de chercher à obtenir un effet de retour – non pas salvateur – mais au moins apaisant (feed-back positif). Car nous savons en effet qu’en psychologie, cette vertu (l’espérance) encouragée par des paroles adaptées, voir un rituel, apporte soulagement et sérénité du fait de la résilience qu’elle induit, et donc, par définition, une certaine capacité à surmonter des chocs traumatiques, et par suite, la douleur physique, morale et psychique, et, dans une certaine mesure, quelques améliorations organiques bien réelles. Ce qui, à défaut d’une thérapeutique de sauvetage, en fait pratiquement un analogue de la dispensation d’un ensemble de molécules calmantes et d’autres soins bienfaisants. Voilà pour la théodynamie, et l’action psychomagique.

En ce qui concerne la pharmacodynamie, l’on peut dire que l’urine fraîche – qui à l’origine est stérile – pouvait être considérée comme antiseptique en raison de l’urée qu’elle contient en bonne dose, avec encore des défensines et des hepsidines [41]. Par exemple, pendant la Grande Guerre, les médecins militaires utilisèrent les pouvoirs antiseptiques de l’urée lors de la prise en charge des blessures. On en saupoudre alors les plaies et l’on utilisait alors ce produit comme « pansement de premier secours », efficace et très bien toléré [42]. Dans l’entre-deux-guerres, une solution à 2 % était également préconisée [43]. Elle préparerait aussi les plaies à un traitement secondaire. Ainsi, dans les années 1950, l’urée était utilisée en usage topique, associée à des principes actifs antifongiques. On constatait ainsi une augmentation de l’efficacité de ces principes actifs du fait d’une meilleure biodisponibilité liée à la réduction de l’épaisseur de la barrière cutanée à traverser [44]. L’urée est encore actuellement utilisée en cosmétologie comme agent hydratant et kératolytique [45]. L’urine contient un peu de chlore.

Un lavage vaginal et vulvaire avec de l’urine récemment recueillie dans de bonnes conditions de propreté peut débuter un traitement local, technique qui sera encore classiquement prescrite bien plus tard avec d’autres produits. Ce traitement non spécifique peut aider à éviter des complications locales.

Les médecins égyptiens utilisaient assez souvent des solutions alcooliques dont il n’est pas question dans ce texte pour cette pathologie spécifique. Ils ont pu remarquer en effet, que finalement, l’infectant en cause y était insensible (les spores sont résistantes à l’alcool) [46].

Dans notre texte, ce terme très technique est suivi d’un déterminatif jwf et d’un signe du pluriel : il s’agit de désigner ici les chairs en général, les parties molles, des muscles (et ailleurs, des constituants de la viande de boucherie chez l’animal : parties musculaires).

Il s’agit donc au total de désigner des « chairs courbées » (en arc) sous l’effet de contractures douloureuses analogues à celles décrites à propos du trismus, mais étendues cette fois au reste du corps conformément à la clinique. C’est un bon exemple de la détermination d’un mot selon le contexte.

Dans notre texte, les membres ne sont pas cités. Ce fait nous rapproche tout à fait de descriptions du tétanos maternel (Cf. supra, p. 10), dans la mesure où dans ce deuxième temps, la description ne prend en compte qu’un territoire débutant à la mâchoire cité antérieurement, et qui s’étend jusqu’au petit bassin avec les fesses. Mais le mal peut encore progresser et montrer un opisthotonos vrai, membres compris, ou non, puisque le médecin va classer la patiente dans les « incurables » et la confier aux soignantes, aux magiciens, et aux dieux, sans attendre la suite des événements puisque ces derniers sont devenus, par expérience, incontrôlables.

Il existe des différences entre les formes contracturantes générales de l’homme et celles de la femme. La femme est plus frêle, l’homme plus fort, et leurs bassins sont différents [47]. Par exemple, l’opisthotonos chez l’homme se traduit volontiers par une arcature caractéristique qui peut le faire se maintenir en position verticale sur sa couche, son corps formant un « pont », en raison de ses trois points d’appuis anatomiques : la tête, et deux membres inférieurs, les deux fémurs naturellement opposés, et donc légèrement écartés, établissant ainsi un tripode stable. Et ceci, alors que chez la femme, il ne s’établit que deux points distends, dont, 1. soit la tête et les fesses (une forme de tétanos maternel), soit 2. la tête, et les membres inférieurs réunis, les deux fémurs naturellement en dedans, donc pieds joints, sans la formation du tripode masculin (tétanos maternel étendu, et tétanos généralisé de la femme). Il en résulte que dans le tétanos maternel ou généralisé de la femme, son corps reste courbé, et de loin, le plus généralement couché sur le côté (Fig. 19)[48].

(maladie ou personne incurable) ; Alex.78.1389 « la maladie (due à un empoisonnement) » ; Hannig-Wb II,1 - 10238 « unheilbare Krankheit » (maladie incurable) ; Takács 2001, 48-2, p. 353.

Il s’agit d’un deuxième énoncé indiquant la possibilité d’une suite plus aigüe avec opisthotonos ce qui peut arriver parfois dans le tétanos puerpéral, mais pas toujours. De toute manière la maladie est mortelle.

Commentaire. – Ce texte évoque un tétanos maternel qui se traduit dans un premier temps comme il se doit, par un trismus, notion bien connue des égyptiens et qui l’imputent dans plusieurs textes différents que nous allons continuer à étudier (Cf. infra), à un dysfonctionnement à répercutions hautes, problème localisé au niveau du tractus génital féminin – pathologie connue ailleurs comme provoquée par des « infectants » : il s’agissait donc de faire un diagnostic différentiel. Maladie qui, dans la première partie (15b-17b), suit le cours le plus courant de l’affection de la même manière que nous l’avons vu plus haut (p. 10), et/ou qui peut aussi faire penser à une forme fruste pouvant être due à une immunité naturelle acquise (p. 10) (un peu comme dans la variole en Chine autrefois). Comme nos anciens cliniciens, les médecins pharaoniques avaient sans doute observé ce phénomène, et même l’espérer devant chaque femme atteinte, puisque dans ces cas, la prescription indique une désinfection de la plaie avec une fumigation et une aspersion-injection vaginale d’intention, avec un aspect calmant psychologique théodynamique setho-horien intéressant, mais qui ne pourraient fonctionner que dans des cas très frustes (p. 9) et accompagnés d’autres traitements qui ne sont pas mentionnés ici. Nous savons cependant que les formulations pouvaient être puisées ailleurs dans d’autres recueils médicaux, cumulées ensemble, et renouvelables autant de fois qu’il le faudra, mais d’expérience : dans un temps restreint où l’on pense encore pouvoir sauver la malade (Tableau de la fig. 13 p. 14). Voir par exemple en pKahun 23, 3, 7-8 - 24. 3, 8-9 ; pBerlin 75. 7, 2,3, et encore, en pBrooklyn 47.218.2 x+VI,8 – x+VI,11 qui rappellent un traitement moderne aux antibiotiques [49]. Il est cependant impossible de préjuger de l’efficacité des traitements réellement appliqués autrefois. Du moins en reste-il le concept. Le texte ajoute ensuite dans la deuxième partie (19a-20a), une notion de contractures plus complexes dont le trajet est plus étendu et qui peut correspondre à un opisthotonos en arc dorsal, avec des troubles respiratoires et un ventre de bois, puisque l’étendue des spasmes sont dits se terminer cette fois au niveau du petit bassin. Cette dernière forme clinique a aussi été décrite, je l’ai déjà indiqué, à propos du tétanos puerpéral (les membres ne sont pas cités), et elle rejoint alors pratiquement, mais dans une forme bien plus rapide, un tétanos généralisé que l’on ne pouvait absolument pas traiter à l’époque : la maladie était donc absolument, dans cette suite pathologique malheureuse, « incurable ».

9.2. pKahun 23+24. 3, 7f-9b

Comparer avec : pKahun 5. 15b-20a // trismus tétanique

Comparer avec : pSmith 7. 3,2 - 4,4 // trismus tétanique

Comparer avec : pBerlin 75. 7, 2d-3c // trismus + une étiologie

Comparer avec : pBerlin 76. 7, 4-5 // rire sardonique

(c) Il s’agit d’une application locale. Cette deuxième partie de la prescription complète la première : ainsi, c’est tout le tractus génital de la femme que l’on espère soigner, c’est-à-dire, de la vulve en externe, au vagin en interne – avec passage dans l’utérus par l’intermédiaire du col s’il est ouvert.

Les deux médications de ce traitement correspondent à des solutions alcooliques antibactériennes mais non spécifiques (les spores de C tetani y sont résistantes). La deuxième comprend dans sa formulation, des noyaux de dattes qui contiennent des œstrogènes [50]. Localement [51], les œstrogènes hypertrophient la muqueuse (pseudokératinisation) et sont par exemple utiles pour traiter la vaginite atrophique, les ulcérations, le prurit vulvaire et la dyspareunie.

Commentaire. – Comme dans le texte précédent (pKahun 5. 15b-20a), la destination de ce double traitement est claire : il s’agit bien de tenter de limiter un trismus provoqué par un problème à point de départ utérin grave, le tétanos. L’organe interne cible invisible bas est nommé comme responsable de ce phénomène visible haut et douloureux. Ces remèdes anti-infectieux procèdent d’observations bien menées puisqu’ils se justifient dans des pathologies gynécologiques, ou autres, accessibles à l’époque. Cependant, ils ne pouvaient certes pas résoudre une infection régionale de cette force qui s’est déjà généralisée du fait du tropisme nerveux de ce germe, si non tenter de calmer un peu la femme à l’endroit de la vraie cause : l’infection d’abord localisée au niveau du tractus génital, qui elle, a été bien comprise avec un lien de cause à effet. L’alcool ne pouvait atteindre que les germes secondaires, comme ceux issus d’une infection ou d’une complication locale.

Les médecins égyptiens ne pouvaient pas connaître les détails de la maladie, mais ils avaient remarqué certains éléments, qui permettaient ainsi, en agissant sur plusieurs d’entre eux, comme ici, corporels, de chercher à diminuer des facteurs d’excitations provocant directement des spasmes douloureux. Ils savaient aussi très probablement recommander d’éviter d’autres stimuli sensoriels, comme le bruit, la lumière, le froid, le toucher, en essayant de pratiquer des soins adaptés. Cette suite « d’accompagnements » était le seul moyen à l’époque de lutter contre les effets mortifères de la maladie qui allait emporter une mère.

9.3. pBerlin 3038. 75. 7, 2d-3c

Comparer avec : pKahun 5. 15b-20a // trismus tétanique

Comparer avec : pKahun 23+24. 3, 7f-9b // trismus tétanique

Comparer avec : pSmith 7. 3,2 - 4,4 // trismus tétanique

Comparer avec : pBerlin 76. 7, 4-5 // rire sardonique

mais seulement le disque supérieur sur lequel on modèle la glaise. Dans l’antiquité, les « girelles » pouvaient être en pierre ou en terre cuite [52]. Ce disque épais était chauffé fortement au feu avant d’être posé sur un support afin de former l’un des appareillages conçus pour pratiquer des fumigations (k3pw). Voir pour cette technique : R-A. Jean, A.- M. Loyrette, « L’avortement en Égypte ancienne. Quatre hypothèses papyrologiques. Première partie (pBerlin 192). Le sorgho. Le céleri », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 13 mai 2014, p. 5-6 et fig. 1 p. 5.

La prescription prévoit douze séances identiques et renouvelables avec la même médication.

wḫd, Wb I, 356, 1-7, 8. Alex. 77.1025 « souffrir, endurer, supporter », 79.1079 (se dominer, se contrôler, restreindre ») ; Hannig-Wb II,1 - 8261 « ertagen, erdulden » (supporter, souffrir). J. Yoyotte, « Une théorie étiologique des médecins égyptiens », Kêmi, 18, 1968, p. 79. F. Daumas, Festschrift Elmar Edel, Ägypten und Altes Testament, Bd. I, Bamberg, 1979, p. 75. Bardinet1995, p. 128-137.

Selon les contextes, il doit être possible de rendre parfois cette notion générale par « affectant progressif jusqu’au sepsis ». Voir le grec σἠπομαι, être pourri, corrompu, σῆψις, fermentation, putréfaction ... (Chantraine 1977, p. 998-999). Le sepsis correspond en médecine à une réaction inflammatoire généralisée d’origine infectieuse. Le sepsis peut être sévère. Cependant, il est préférable de produire ici le mot « infectant » en référence à la nature même du mal (dynamique et personnalisé). En effet, l’entité responsable du mal, bien qu’invisible aux yeux des érudits de l’époque, est bien considérée comme vivante, et néfaste, car elle possède bien des capacités destructrices qui lui sont propres. On ne la perçoit qu’indirectement au travers des effets délétères qu’elle entraîne, effets localisés, ou non, mais de manière non spécifique [53]. Par exemple, les stt, représentent un autre problème qui peut également s’attaquer à l’utérus (pEbers 812. 95-16) ... Tous ces éléments pathogènes sont bien compris comme animés, et je pense que l’on prend un grand risque en les comparant aux anciens « miasmes », du grec μίασμα, « souillure » ; immondices, d’où, pour les Hippocratiques (Air eaux lieux) [54] s’échapperait un « mauvais air », compris plus tard comme contenant des particules issues de décompositions organiques (miasmata), ces produits chimiques de base provoquant des maladies, nous dirions aujourd’hui un peu à la façon d’une pollution. Il faudra aussi faire attention à la notion de « souffle » qui n’a rien d’une exhalaison ou concernant un transport quelconque, par l’air, ou par l’eau, ou par autre chose, des wḫdw, car dans les textes égyptiens, cette sorte de pneuna ne représente qu’un indicateur de l’énergie déployée lors de leurs actions, et en fonction d’un pilotage divin le plus souvent maléfique. On pourrait dire que l’acharnement est d’autant plus important que la dynamique est élevée. Je reviendrai ailleurs plus longuement et bien à propos sur ces notions de paléophysiopathologie. Au total, il s’agit d’êtres vivants invisibles « infectants » circulant dans le corps du patient, c’est-à-dire provoquant inflammation (chaleur), douleur (souffrance), à partir d’un point de départ local, s’y concentrant, s’y fixant, ou, dans certaines conditions favorables ou dictées, s’étendant plus généralement, et en « affectant » éventuellement d’autres points à distance pour y provoquer ses méfaits.

Commentaire. – Les wḫdw dont il est question dans ce passage sont bien désignés comme responsables du trismus, et contre lequel il faudra lutter localement à l’aide d’une fumigation et d’une application locale. La nature pharmacologique de la médication prescrite dans notre texte est bien en rapport avec les effets ressentis, c’est-à-dire la douleur entraînée par la contracture des muscles masséters. Ainsi sont réunis : des feuilles de saule comme calmant effectif (acide acétylsalicylique), du pyrèthre déjà connu pour éloigner les insectes, les tout-petits parasites, et probablement ici pour les médecins pharaoniques, des sortes d’animalcula (êtres vivants encore plus petits et non perceptibles à l’œil nu) – donc ici les « infectants » invisibles cités – et l’on y ajoute une lessive alcoolisée que l’on espère active contre les mêmes minuscules agents infectieux, entités que l’on dirait assez proches de nos « microbes » au sens générique de causes et propagateurs de maladies dans cette échelle visuelle, et à laquelle il faudra ajouter la dimension surnaturelle. L’antiparasitaire/anti-infectant souhaité restera inactif dans ce mode d’application et pour cette indication, mais l’intention en partie comprise et expliquée existait. Notons que le pRamesseum V, VIII ordonne du pyrèthre en pansement contre les ankyloses.

10. D’autres textes antiques

Pour les Hippocratiques :

Hippocrate indique dans les Aphorismes (V, 2) [55] que :

Ἐπὶ τρώματι σπασμὸς ἐπιγενόμενος, θανάσιμον.

« Un spasme qui survient après une blessure, c’est mortel ».

La maladie est appelée tétanos (Des Maladies III, 12-13) [56]. Le pronostic est sombre : selon la doctrine des jours critiques, les différents jours où le malade meurt ou survit correspondent aux 3^e, 5^e, 7^e, et 14^e jours :

12. Τέτανος· οἱ τέτανοι ὅταν ἐπιλάβωσιν, αἱ γένυες πεπήγασιν ὡς ξύλα, καὶ τὸ στόμα διοίγειν οὐ δύνανται, καὶ οἱ ὀφθαλμοὶ δακρύουσί τε καὶ ἰλλαίνονται, καὶ τὸ μετάφρενον πέπηγε, καὶ τὰ σκέλεα οὐ δύνανται συνάγειν, ὁμοίως οὐδὲ τὼ χεῖρε, καὶ τὸ πρόσωπον ἐρεύθει, καὶ σφόδρα ὀδυνᾶται, καὶ ὁκόταν ἀποθνήσκειν μέλλῃ, ἀνεμέει διὰ τῶν ῥινῶν καὶ τὸ πόμα καὶ τὸ ῥόφημα καὶ τὸ φλέγμα. Οὗτος τριταῖος ἢ πεμπταῖος ἢ ἑβδομαῖος ἢ τεσσαρεσκαιδεκαταῖος ἀπόλλυται· ταύτας δὲ διαφυγὼν ὑγιὴς γίνεται. Τούτῳ διδόναι καταπότια, πέπερι καὶ ἐλλέβορον μέλανα, καὶ ζωμὸν ὀρνιθείων πίονα θερμὸν, καὶ πταρμοὺς ἰσχυροὺς καὶ πολλοὺς ἐμποιέειν, καὶ πυριᾷν· ὁκόταν δὲ μὴ πυριῆται, τὰ χλιάσματα προστιθέναι ὑγρὰ καὶ λιπαρὰ ἐν κύστεσι καὶ ἀσκίοισι πανταχόθεν, μάλιστα δὲ πρὸς τὰ ὀδυνώδεα, καὶ ἀλείφειν θερμῷ καὶ πολλῷ καὶ πολλάκις.

13. Ὀπισθότονος· ὅταν δὲ ὀπισθότονος ἴσχῃ, τὰ μὲν ἄλλα ὡς ἐπιτοπολὺ τὰ αὐτὰ, σπᾶται δὲ ἐς τοὔπισθεν, καὶ βοᾷ ἐνίοτε, καὶ ὀδύναι ἴσχουσιν ἰσχυραὶ, καὶ συνάγειν ἐνίοτε οὐκ ἐᾷ τὰ σκέλεα οὐδὲ τὰς χεῖρας ἐκτεῖναι· ξυγκεκαμμένοι γὰρ οἱ ἀγκῶνες γίνονται, καὶ τοὺς δακτύλους πὺξ ἔχει, καὶ τὸν μέγαν δάκτυλον τοῖσιν ἄλλοισι κατέχει ὡς ἐπιτοπουλὺ, καὶ φλυηρέει ἐνίοτε, καὶ οὐ δύναται ἑωυτὸν κατέχειν, ἀλλ´ ἀναΐσσει ἐνίοτε, ὅταν ἡ ὀδύνη ἔχῃ· ὅταν δὲ ἀνῇ ἡ ὀδύνη, ἡσυχίην ἔχει· ἐνίοτε δὲ καὶ ἄφωνοι γίνονται ἅμα ἁλισκόμενοι ἢ μανικοί τε καὶ μελαγχολικοί. Οὗτοι τριταῖοι ἀποθνήσκουσι τῆς φωνῆς λυθείσης καὶ ἀνεμέουσι διὰ τῶν ῥινῶν· εἰ δὲ φθάσουσι φυγεῖν τὰς τεσσαρεσκαίδεκα, ὑγιέες γίνονται. Θεραπεύειν δὲ ὡς τὸν ἄνω. Ἢν δὲ βούλῃ, καὶ ὧδε ποιέειν· ὕδωρ ὡς πλεῖστον ψυχρὸν καταχέας, ἔπειτα ἱμάτια λεπτὰ καὶ καθαρὰ καὶ θερμὰ ἐπιβάλλειν, πῦρ δὲ τότε μὴ προσφέρειν. Οὕτω χρὴ ποιέειν καὶ τοὺς τετάνους καὶ τοὺς ὀπισθοτόνους.

12. « Tétanos : quand le tétanos se déclare, les mâchoires deviennent rigides comme du bois, la bouche ne peut s’ouvrir, les yeux larmoient et ont du strabisme ; le dos est rigide ; les jambes ni les bras ne peuvent être rapprochés ; le visage est rouge. Le malade souffre beaucoup ; et, quand il est sur le point de mourir, il rejette par les narines la boisson, le potage et le phlegme. Il meurt le troisième jour ou le cinquième ou le septième ou le quatorzième. Passant ce terme, il guérit. A ce malade on donnera des pilules de poivre et d’hellébore noir dans du bouillon gras et chaud de volaille ; on provoquera des éternuements forts et répétés ; on prescrira des bains de vapeurs. Quand on ne donne pas de bains de vapeurs, on fera des applications chaudes, humides et grasses en des vessies et en des outres sur tous les points du corps, mais particulièrement sur les points douloureux. On fera des onctions chaudes et abondantes à plusieurs reprises. »

13. « Opisthotonos : quand il y a opisthotonos, les accidents sont à peu près les mêmes, mais le spasme est en arrière ; le malade crie parfois ; il est en proie à de violentes douleurs ; et parfois le spasme ne lui permet ni de rapprocher les jambes ni d’étendre les bras ; car les avant-bras sont pliés, le poing est fermé de telle sorte qu’en général le pouce est serré par les autres doigts. Il délire parfois ; il ne peut se contenir, il se lance quand la douleur est pressante ; mais, quand la douleur se relâche, il se tient en repos. Parfois encore, dès le début, il perd la parole ou est saisi d’un transport maniaque ou mélancolique. En de tels cas on meurt le troisième jour, la voix se déliant, et on rejette par les narines ; mais, si l’on dépasse quatorze jours, on guérit. Vous traiterez comme dans le cas précédent. Si vous voulez, vous pouvez encore employer ce procédé-ci : versez de l’eau froide en grande abondance, puis jetez des couvertures légères, propres et chaudes, et en ce moment n’approchez pas le feu. Voilà le traitement des tétanos et des opisthotonos. »

Pour Arétée de Cappadoce :

« Les Spasmes, ou affections tétaniques, sont très douloureux, ils tuent promptement et se guérissent difficilement. C'est une affection particulière des muscles et des tendons des mâchoires ; et de là, le mal se communique à tout le reste du corps, car tout dans le système sympathise avec les principes … Ces affections peuvent être produites par une infinité de causes, car elles arrivent souvent après les plaies, quand il y eut une membrane ou des nerfs ou des muscles piqués, et les malades périssent alors presque toujours, car toute convulsion à la suite d’une blessure est mortelle ; une fausse couche peut aussi y donner lieu, et rarement la femme se rétablit ... Les femmes, parce qu'elles sont d'une constitution froide, y sont, à la vérité, plus sujettes que les hommes, mais comme elles sont en même temps plus humides, elles se rétablissent plus facilement … Le médecin, en effet, quoique présent ne trouve en son art aucun moyen, je ne dis pas de les guérir, mais même de les soulager. Ce serait en vain qu'il essaierait de changer leur posture : il les mettrait plutôt en pièces. Il ne lui reste donc qu'à s'affliger sur le sort de son malade, qu’il voit aux prises avec un mal auquel il ne peut remédier, et certes, il n’y a point de situation plus pénible et plus malheureuse pour un médecin … « Pour ce qui est des cures, il n'y a aucun temps à perdre. S'il arrive donc que le tétanos survienne, soit qu'il ait pour cause le refroidissement, ou qu'il arrive sans cause évidente, ou bien qu'il soit la suite d'une blessure, d'une fausse couche, on ouvrira la veine située au pli du coude … on aura recours aux embrocations, aux fomentations, aux cataplasmes … » (Traité des signes, I,VI) [57].

Au cours de l’Expédition d’Égypte, Dominique Larrey implique les trajets nerveux : « J’ai remarqué que les plaies d’armes à feu sur le trajet des nerfs, ou aux articulations, l’ont produit souvent (le tétanos) … ces douleurs se propagent de proche en proche dans le trajet des nerfs et des vaisseaux … J’ai remarqué que les coups de feu aux articulations ginglymoïdes, ou sur le trajet des nerfs, ont été souvent accompagnés du tétanos, sans qu’il parût s'y joindre d’autre cause … ». Il utilisa le nitrate de potassium, l’éther sulfurique alcoolisé et le sirop diacode pour traiter et guérir le général Lannes. Le médecin militaire conclura : « Que l'amputation faite à propos est le moyen le plus certain pour arrêter et détruire les effets du tétanos, lorsqu’il dépend d’une blessure qui a son siège aux extrémités (« Tétanos traumatique », p. 439-453) [58].

En 1854 un obstétricien anglais, Sir James Young Simpson (1811-1870), reprendra l’idée que le tétanos est dû à des blessures.

Le tétanos maternel représente encore de nos jours entre 15000 et 30000 cas par an [59] (!) Ceci reflète ce que les sages-femmes et les médecins antiques ont été à ces époques éloignées et sans nos gros moyens thérapeutiques : des témoins impuissants face à des chiffres encore plus élevés.

[1] R.-A. Jean, « Clinique obstétricale égyptienne – XLVII. Les accouchements divins, royaux et humains (13), Les suites de couches pathologiques (1), L’endométrite, La fièvre puerpérale », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 26 décembre 2020.

[2] A. Foucher, V. Martinez, « Tétanos », EMC, Traité de Médecine Akos, 2007, p. 4-1180 ; Z. Maakaroun-Vermesse, L. Bernard, « Tétanos », EMC, 2015, Doi : 10.1016/S1634-6939(15)64100-X ; D.K. Minta, A.M. Traoré, G. Dabo, I. Coulibaly, K. Diallo, H. Cissé, « Tétanos », EMC – Maladies infectieuses, Paris, 2018 , p. 1-13, Doi : 10.1016/S1166-8598(18)81923-8. De plus, et comme je l’ai déjà indiqué ailleurs, il ne faut pas confondre le tétanos non d’origine obstétricale survenant chez la femme, et le tétanos maternel (puerpéral). Dans la mesure où le tétanos maternel est devenu très rare de nos jours en Europe, il n’en est pratiquement plus du tout question dans nos ouvrages actuels consacrés à l’obstétrique – il faudra donc se référer aux titres d’infectiologie. Très rare en occident, ce n’est hélas pas encore le cas dans les pays en voie de développement selon l’OMS et l’UNICEF (https://www.unicef.org/french/health/index_43509.html).

[3] G. L. Mandell, J. E. Bennett, R. Dolin, Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, Churchill Livingstone, 2004.

[4] C.L.Thwaites, J.J. Farrar, « Preventing and treating tetanus », BMJ, 326, 2003, p. 117-118.

[5] Voir par exemple : P. Aubry, M. Carré, J. Goasguen, « Contribution à l'étude des fractures du rachis dorsal dans le tétanos », Med. Trop., 31, 1971, p. 549-555.

[6] Selon plusieurs auteurs, la tétanolysine détruirait les tissus avoisinants et abaisserait ainsi le potentiel d’oxydoréduction favorisant de cette façon la multiplication des germes anaérobies. On pense également qu’elle serait responsable des manifestations dysautonomiques de la maladie par perte de la régulation adrénergique entrainant une instabilité cardio-vasculaire (HTA et bradycardies), des anomalies de contrôle de la ventilation, des accès de la sudation, et enfin une dérégulation thermique : M. Mocktari, C. Huon, « Tétanos néonatal », EMC, Pédiatrie, 1999 (4-002-R-95).

[7] B. Bettery, J.-M. D’oise, « Tétanos : prévention et diagnostic », EMC - Médecine d’urgence, 2007, p. 1-5, 25-090-B-10.

[8] M. Ciroldi, B. Gachot, « Tétanos : physiopathologie, diagnostic, prévention », Rev Prat, 1999, (4), p. 2145-2148 ; G. Schiavo, M. Matteeolli, C. Montecuccos, « Neurotoxin affecting neuroexocytosis », Physiol Rev, 2000, p. 717-766 ; F.A. Meunier, J. Herreros, G. Schiavo, Molecular mechanism of action of butiinal neurotoxins and the synaptic remodeling they indice in vivo at the skeletal neuromuscular junction, 2002, p. 305-347 ; D. Attygalle, N. Rodrigo, « New trends in the management of tetanus », Expert Rev Anti Infect Ther, 2, 2004, p. 73-84.

[9] J-L. Devoize, B. Bedock, « Diagnostic des trismus. A l’exclusion du tétanos et des causes locales », Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac, 1983, 84(5), p. 272-278 ; P. Levy, B. Laure, A. Picard, B. Bonin, D. Goga, « Limitation d’ouverture de la bouche », Rev. Prat., 2001, 51, p.1689-1695. J-F. Chassagne, S. Cassier, E. Simon, C. Wang, S. Chassagne, C. Stricker, J-P. Fayard, J-E. Bussienne, J-M. Mondie, I. Bartélémy, « Limitations d’ouverture de bouche », EMC, Stomatologie, 22-056-S-15, 2010.

[10] Pour le mécanisme et la réanimation, voir : R.-A. Jean, « Clinique obstétricale égyptienne – XXXIX . Les accouchements divins, royaux et humains (5) Les textes (3) les Textes médicaux (1) », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 31 janvier 2020.

[11] C.T. Ndour, M. Soumaré, B.M. Diop, A.K. Touré, S. Badiane, « Le tétanos à porte d’entrée obstétricale à Dakar : aspects épidémiologiques et pronostiques à propos de 21 cas observés à la clinique des maladies infectieuses du CHU de Dakar », Médecine et Maladies Infectieuses, 32, 8, out 2002, p. 399-404.

[12] M. Doutchi, H. Adamou, I.A. Magagi, A. Magagi, S.O. Garba, A.A. Garba, « Tétanos du post-partum sur déchirure vaginale à propos d’un cas à l’Hôpital National de Zinder, Niger », European Scientific Journal, 2017, 13(12), p. 301, (doi.org/10.19044/esj.2017.v13n12p301).

[13] La durée moyenne de l’incubation est de 10 à 15 jours et varie de moins de 24 heures à 21 jours (!) Sa brièveté est un élément déterminant du pronostic (UNICEF ; A. Picala, A. Ndreu, G. Byrazeri, K. Shytaj, « Assessment of prognosis of tetanus and its related factors among Albanian adults », Int J Infect Dis, 2010, 14, Suppl. 1, p. 385-386.

[14] Pour le mécanisme et la réanimation, voir : R.-A. Jean, « Clinique obstétricale égyptienne – XXXIX . Les accouchements divins, royaux et humains (5) Les textes (3) les Textes médicaux (1) », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 31 janvier 2020.

[15] « Cette symptomatologie spéciale du tétanos puerpéral est sans doute en rapport avec son point de départ viscéral et avec une localisation sur le grand sympathique » p. 564 – « même particularité pour le tétanos splanchnique, urétrale, abdominale » p. 565, J.-F. Collet, Précis de pathologie interne, II, Chez Doin, Paris, 1903, p. 564-565.

[16] Simson, dans C. Schröder, Erlangen, 1870, traduction de A. Charpentier, Manuel d’accouchement, Paris, 1875, p. 697.

[17] A.-R. Prévot, « Plectridiaceæ », EMC, Bactériologie Médicale, 1967, p.711i.

[18] P. Pochon, « Recherches sur l’origine de l’immunité antitétanique naturellement acquise des ruminants », Ann. Inst. Pasteur, 57, 1936, p. 82-90 ; — « Rôle de la panse dans l’immunisation antitétanique, progressive et naturelle, des ruminants », Compt. Rend. Soc. Biol, Paris, 121, 1936, p. 300-302.

[19] On peut aussi se demander si la Dreckapotheke des anciens ne peut pas induire une telle immunité acquise ? (Et ceci, même si aujourd’hui cette réflexion n’est plus considérée comme « politiquement correcte » ! )

[20] N.E. Crone, A.T. Reder, « Severe tetanus in immunized patients with high anti-tetanus titers », Neurology, 1992, (42), p. 761-764.

[21] S. Sunit, J. Vivek, C. Subramanian, « Post-néonatal Tetanus: Issues in Intensive care management », Indian J Pediatr, 2001, (68), p. 267-272.

[22] M. Gentilini et al., Médecine tropicale, Flammarion, Paris, 2005, p. 369-372.

[23] L.M. Bush, M.T. Vazquez-Pertejo, « Tétanos », MSD, 2019, p. 1.

[24] Voir à ce sujet : R.-A. Jean, « Infectiologie (4). Quelques traces écrites possibles de la typhoïde en Égypte ancienne (1), les textes », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 16 juin 2014, p. 3, 7, 12 … ; R.-A. Jean, « La médecine égyptienne – “ Médecine cardiaque ” ; le coeur, l’infectiologie », dans Pharaon Magazine, n° 13, juin 2013, p. 42-46 ; R.-A. Jean, « Médecine et chirurgie dans l’ancienne Égypte », dans Pharaon Magazine, n° 11 - Novembre 2012, p. 46-51.

[25] Th. Bardinet, Les Papyrus médicaux de l’Égypte Pharaonique, Fayard, Paris, 1995, p. 222.

[26] Voir au sujet de l’éclampsie : R.-A. Jean, « Clinique obstétricale égyptienne – XL . Les accouchements divins, royaux et humains (6) Les textes (4) les Textes médicaux (2) », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 28 février 2020.

[27] R.-A., « Clinique obstétricale égyptienne – XLVII. Les accouchements divins, royaux et humains (13), Les suites de couches pathologiques (1), L’endométrite, La fièvre puerpérale », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 26 décembre 2020.

[28] Voir au sujet de l’utérus : R.-A. Jean, A.-M. Loyrette, « Anatomie humaine. Le bassin – IV. Anatomie de la femme (5), Les parties molles, Aspects comparés et symboliques », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 15 janvier 2016.

[29] A. Jiménez-Serrano, R. Martínez-Martos, V. Barba-Colmenero, J.-M. Alba-Gómez, « A Gynecological Treatment Found in Qubbet el-Hawa and Described in Different Papyri », Zeitschrift für Ägyptische Sprache und Altertumskunde, 147, 2, novembre 2020 (doi.org/10.1515/zaes-2020-0036).

[30] G. Möller, Hieratische Paläographie, Leipzig, I, 1909.

[31] J. Schrauder, Fr. Laudenklos, Neue Paläografie des Mittelägyptischen Hieratisch, Heidelberg, 2011.

[32] J.-P. Crosefinte, Actualisation et augmentation de l’ouvrage de G. Möller : Hieratische paläographie des origines à la 18ème dynastie (tome 1 de Möller), Paris, 2016.

[33] Goedicke = H. Goedicke, OldHieratic Paleography, Baltimore, 1988.

[34] Cat. IFAO 1983 = Catalogue de la fonte hiéroglyphique de l’imprimerie de l’I.F.A.O., Le Caire, 1983. Mais rien dans Hieroglyphica = N. Grimal, J. Hallof, D. van der Plas, Hieroglyphica - Sign List, Utrecht - Paris, 2000, 2 E-8.

[35] FCD, p. 38 ; Wb I, 165,6 ; Hannig-Wb II,1 - 4754.

[36] ValPhon = Fr. Daumas et coll. Valeurs phonétiques des signes hiéroglyphiques d’époque gréco-romaine, Montpellier, 1988.

[37] Malheureusement, les éditeurs et les auteurs ont souvent remplacé les signes initiaux figurant sur les papyrus médicaux originaux, par un signe standard tel qu’un dieux Seth canin et assis comme tel (E 20). Cela était souvent dû au fait que les bons « plombs » n’étaient pas disponibles. Mais l’on retrouve également cette façon de faire dans des publications importantes écrites à la main comme les Grundriss, par exemple p. 459 pour pKhahun 5. 1,15-20 … (H. Grapow, H. Von Deines, Wörterbuch der ägyptischen Drogennamen : Grundriss = H. Grapow, H. Von Deines, W. Westendorf, Grundriss der Medizin der Alten Ägypter, (transcription, traduction et commentaires), 8 vol., Akademie Verlag, Berlin, 1954-1963, plus Ergänzungen, Berlin, 1973 (vol. 6, 1959).

[38] Voir par exemple : M.G. Nagel, « Seth dans la Barque Solaire », BIFAO 28, 1929, p. 35.

[39] R.-A. Jean, À propos des objets égyptiens conservés au Musée d’Histoire de la Médecine, Université Paris V, Paris, 1999, p. 14, et p. 75-79.

[40] G. Michailides, « Papyrus contenant un dessin du dieu Seth à tête d’âne », Aegyptus, 32, 1952, p. 45-53.

[41] Voir pour cela : R.-A. Jean, A.-M. Loyrette, « À propos des textes médicaux des Papyrus du Ramesseum n^os III et IV, II : la gynécologie (1) », dans S.H. Aufrère (éd.), Encyclopédie religieuse de l’Univers végétal (ERUV III), OrMonsp XV, Montpellier, 2005, p. p. 470, et le tableau 19 p. 468.

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[42] W.St.C. Symmers, T.S. Kirk, « Urea as a bactericide, and its application in the treatment of wounds », The Lancet, 186, 4814, 1915, p. 1237-1239.

[43] F. Dorvault L’officine, Vigot, Paris, 1987 (22^e éd.), p. 1792.

[44] A.J.E. Barlow, F.W. Chattaway, « Persistent fungus infections of skin, hair and nails », The Lancet, 266, 6903, 1955, p. 1269-1271.

[45] M. Delattre et al., Formulaire Thérapeutique Magistral - FTM Pharmaciens, Bruxelles, Edition, 2010, fiches : D-VI-b-3 ; D-VI.3 ; D-VI-b-1 …

[46] W. A. Rutala, « APIC guideline for selection and use of disinfectants », American Journal of Infection Control, 24, 4, 1996, p. 313-342.

[47] Voir au sujet des différences anatomiques entre le bassin osseux de l’homme et celui de la femme : R.-A. Jean, « Anatomie humaine. Le bassin », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 4 juillet 2014 ; — « Anatomie humaine. Le bassin - II. Atlas anatomique égyptien commenté. Les bassins masculin et féminin », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 12 janvier 2015.

[48] Dans les contractures de types hystériques, les cuisses peuvent se trouver plus écartées du fait de la contraction des muscles abducteurs de la hanche, le corps de la femme décrivant ainsi un « pont », les jambes plus ou moins écartées.

[49] R.-A. Jean, A.-M. Loyrette, « À propos des textes médicaux des Papyrus du Ramesseum n^os III et IV, II : la gynécologie (1) », dans S.H. Aufrère (éd.), Encyclopédie religieuse de l’Univers végétal (ERUV III), OrMonsp XV, Montpellier, 2005, p. 351-487, p. 400-401, 459, 480-481, tab. 15 p, 463, et, p. 458-459, tab. 16 p. 464-465 – Accès gratuit sur ACADEMIA, ou sur YouScribe :http://medecineegypte.canalblog.com/pages/pharmacopee-generale/26004319.html ; — « Clinique obstétricale égyptienne – XLVII. Les accouchements divins, royaux et humains (13), Les suites de couches pathologiques (1), L’endométrite, La fièvre puerpérale », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 26 décembre 2020, p. 15-16.

[50] J. A. Duke, Handbook of Phytochemical Constituents of GRAS Herbs and Other Economic Plants, London, 1992, p. 449. Dictionary of Natural Products, London, 1992, VII, p. 715, et E. 01617 pour l’Estrone. Voir aussi les travaux historiques de A. Butenandt et H. Jacobi à partir des noyaux de dattes (Z Phhysiol Ch, 218, 1933, p. 104).

[51] Type Trophicrème ® des Laboratoires Sanofi Winthrop à base d’estriol (estrogène naturel).

[52] Ar. Desbat, dans M. Feugère , J-C. Gerold (dir.) « Les tours de potiers antiques », Actes du colloque de Niederbronn « Le tournage, des origines à l'an Mil » -‎ octobre 2003, Montagnac, 2004, p. 137-154.

[53] L’action des wḫdw est non spécifique : elle entraîne toutes sorte d’infections (pas seulement le tétanos).

[54] Hippocrate, Des airs, des eaux et des lieux : « Selon toute vraisemblance, la source des maladies ne doit pas être placée ailleurs, alors qu’il entre dans le corps (l’air), soit en excès, soit en défaut, ou trop à la fois ou souillé de miasmes morbifiques » (§ 5 = L. VI 96-97) ; Nature de l’homme : Au temps où une maladie règne de façon épidémique, il est clair que la cause en est non dans le régime, mais dans l’air que nous respirons et qui laisse échapper quelque exhalaison morbifique contenue en lui » (§ 9 = L. VI 52-55).

[55] Hippocrate, Ém. Littré (éd.), Œuvres complètes d’Hippocrate, vol. IV, J.-B. Baillère, Paris, 1844, p. 532.

[56] Hippocrate, Ém. Littré (éd.), Œuvres complètes d’Hippocrate, vol. VII, J.-B. Baillère, Paris, 1851, 132-134.

[57] Arétée de Cappadoce : M.L. Renaud (Ed), Traité des signes, des causes et de la cure des maladies aiguës et chroniques, Chez les Éditions Lagny, Paris, 1834. p. 7-11, et p. 269-274.

[58] Dominique Larrey, « Mémoire sur le tétanos traumatique », dans Edme François Jomard (Ed), Description de l’Égypte: ou recueil des observations et des recherches qui ont été faites en Égypte pendant l’expédition de l’armée française, publié par les ordres de Sa Majesté l’Empereur Napoléon le Grand, IV, 1,1, L’imprimerie Impériale, Paris, 1809, p. 439-453.

[59] UNICEF ; P. Kajehdehi , G.R. Rezaian, « Puerperal tetanus and hysterectomy », Int J. Gynéco Obstet, 1997, 58, p. 211-215.

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