Article complet du vendredi 31 juillet 2017 (le 20 juillet 2017) :

CLINIQUE OBSTÉTRICALE - IV

 

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• Richard-Alain JEAN, Anne-Marie LOYRETTE, « Clinique obstétricale égyptienne - IV . L’inspection des seins », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Angers, 31 juillet 2017.

 

  


 

 

 

 

 

 

 

 

CLINIQUE OBSTÉTRICALE ÉGYPTIENNE - IV

L’INSPECTION DES SEINS

 

 

Richard-Alain JEAN

Anne-Marie LOYRETTE

 

 

          L’état physiologique des seins au moment de la grossesse a été l’objet d’observations attentives de la part de l’entourage médical de la femme, et cela, dès la période pharaonique. En effet, deux papyrus en font état comme d’un examen prédictif d’une grossesse. Il s’agit du pKahun (26. 3, 12-14) et du pBerlin (196. vs. 1, 9-11).

         Je reprendrai ici, et en l’augmentant, une partie de notre travail : R.-A. Jean, A.-M. Loyrette, La mère, l’enfant et le lait en Égypte Ancienne. Traditions médico-religieuses. Une étude de sénologie égyptienne (Textes médicaux des Papyrus du Ramesseum n° III et IV), édité par S. H. Aufrère (Textes et Documents de la Méditerranée Antique et Médiévale), Collection Kubaba – Série Antiquité – Université de Paris 1, Panthéon Sorbonne, L’Harmattan, Paris, 2010, « Seins et grossesse », p. 255-266, et, « L’examen des seins », p. 237-253.

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         1. Les textes

 

         1.1. La recherche de l’aspect des seins et des signes vasculaires

 

         Le médecin observera l’état des téguments et des vaisseaux superficiels des seins.

 

         1.1.1. pKahun UC 32057 (lot VI.1) - 26. 3, 12-14 [2]

 

         Comparer avec : pBerlin 196. vs. 1, 9-11. Parallèle // huile, poitrine, veines, carnation.

 

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         Notes. — (a) Même expression qu’en pKahun 19. 3, 2-3 et 32. 3,24-25. Il s’agit bien de déterminer une chose à la suite d’une observation afin d’en déduire une connaissance discriminative permettant de reconnaître une situation biologique particulière, ici une grossesse (jwr). 

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         En somme, contrairement à la première partie de ce texte (3,13), le réseau veineux n’est pas « développé » du tout, et sa position, en quatrième partie (3,14c), après une situation intermédiaire incertaine (3,14a), montre une progression négative. Tout suggère donc un pronostic péjoratif : la grossesse ne sera pas menée à son terme.

 

         Commentaire. — Nous avons ici trois éléments permettant de formuler des pronostics différents à partir des deuxième, troisième et quatrième parties du texte.

         Le premier pronostic est bon, le second est réservé, le troisième semble péjoratif. Tout cet examen est axé sur la prolifération et la tonicité mammaires. Cette observation est bonne dans la mesure ou la glande réagit sous l’emprise hormonale déclenchée ou non par la grossesse. Le défaut de stimulation, quelle que soit son origine, entraîne une involution. Or une grossesse ne peut être menée à terme que sous influence hormonale normale. Les femmes devaient êtres vues plusieurs fois. Ces éléments pouvaient – de cette façon et très probablement – être alternés et complétés par d’autres signes.

         Aussi le troisième pronostic, formulé en tenant compte d’autres phénomènes et au début d’une période d’espérance de grossesse, peut n’être que simplement négatif : alors la femme n’est peut-être tout simplement pas enceinte.

         Le premier pronostic, lui, s’il est élaboré dans un faisceau de présomptions positives peut indiquer que si tout concorde, la femme doit indubitablement être enceinte et que tout semble bien pour le moment.

         Si par contre les choses évoluent mal, les éléments mis au jour en alternance peuvent jouer en défaveur d’une réussite de la grossesse et une grossesse préalablement estimée possible ne pas être menée à terme.

         Nous avons là, en résumé, un test clinique partiel de grossesse suivi de tests de surveillance clinique sénologique d’un éventuel état gravide et de son évolution. Il ne s’agit pas, bien entendu, d’un test de fertilité, ou bien alors a posteriori.

 

         1.1.2. pBerlin 3038 (Vs. I 6 - 12) - 196. vs. 1, 9-11 [6]

 

         Comparer avec : pKahun 26. 3, 12-14. Parallèle // huile, poitrine, veines, carnation.

 

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         (d) Pour l’anatomie, cf. Jean, Loyrette, 2010, p. 30-31, 44-45, 56-67 ; R.-A. Jean, A.-M. Loyrette, « Anatomie humaine. Anatomie de la femme (9), Anatomie du sein et Atlas 3 (1ère partie) », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg - Angers, 20 avril 2016, p. 34 ; R.-A. Jean, « Anatomie humaine. Anatomie de la femme (10), Atlas (3) », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Angers, 20 avril 2016, p. 15 et 17 ; Jean, « Anatomie humaine. Le membre supérieur - I , La ceinture thoracique », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 1er octobre 2014, et la suite des articles concernés.

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         (g) Par contre maintenant les veines ont « sombré », elles sont — littéralement « semblables à » (mj) — et donc se « confondent » avec la « carnation » du reste de la chair (peau) superficielle du corps. De fait, une hypotonie rend les trajets veineux superficiels beaucoup moins apparents. Leur dessin et leur relief peuvent disparaître complètement. Les veines ne sont plus palpables. Cela est la conséquence d’une variation hormonale moins favorable entraînant une régression du processus de lactation. Nous rejoignons très probablement là d’idée du pKahun 26. 3,14b.

 

 


 

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         Commentaire. — Comme précédemment nous avons ici trois pronostics, mais présentés dans un ordre différent. Le premier est bon, le deuxième est péjoratif tandis que le troisième semble réservé. La formulation est différente, mais correspond à la même observation physiologique : la maturation mammaire de la première grossesse, ou, le renouvellement mammaire d’une grossesse ultérieure entraînant des afflux et des reflux sanguins caractéristiques. Les vaisseaux cités sont nécessairement superficiels et appartiennent donc au réseau veineux local et débordant dans les régions voisines du sein. La préparation de la lactation s’établissant au cours d’une gravidité est un bon indice clinique. Son absence désigne une impréparation hormonale insuffisante mettant en péril tout le processus.

         En revanche, la situation intermédiaire relève d’une interprétation plus délicate mais souligne l’intérêt et la surveillance exercée.

         Nous avons déjà évoqué l’examen clinique du réseau veineux local sous cutané au moment de l’inspection.

         Pour la disparition de la tension mammaire nous renvoyons au sous-chapitre suivant.

 

         2. Physiologie historique

 

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         Enfin nous avons déjà indiqué que dans la quatrième partie, contrairement à la première partie de ce texte (3, 13) le réseau veineux n’est pas « développé » du tout, et, sa position — en quatrième partie (3,14c), après une situation intermédiaire incertaine (3, 14a) — montre une progression négative. Tout suggère donc un pronostic péjoratif : la grossesse ne sera pas menée à son terme.

 

         Pour d’autres périodes, voir Hippocrate (Aphorismes, V, 3e partie : 37, 52, 53), qui avait remarqué des choses semblables. Pour lui, en effet :

 

         Aphorismes. V, 37 [7]

         - Γυναικὶ ἐν γαστρὶ ἐχούσῃ ἢν οἱ μασθοὶ ἐξαίφνης ἰσχνοὶ γένωνται ἐκτιτρώσκει.

         - Chez une femme enceinte, si les seins s’affaissent subitement, elle avorte ».

 

         Aphorismes. V, 53 a et c [8].

         - a Ὁκόσαι διαφθείρειν μέλλουσι τὰ ἔμβρυα ταύτῃσιν οἱ τιτθοὶ ἰσχνοὶ γίνονται·

            ἢν δὲ πάλιν σκληροὶ γένωνται …

         - c οὐ διαφθείρουσιν.

         - a Quand une femme est sur le point d’avorter, ses mamelles s’affaissent.

            Mais si elles reprennent de la fermeté...

         - c l’avortement n’aura pas lieu.

 

         Aphorismes. V, 52 a et c [9].

         - a Ἢν γυναικὶ ἐν γαστρὶ ἐχούσῃ …

         - c ἢν δὲ στερεοὶ οἱ μαστοὶ ἔωσιν, ὑγιεινότερον τὸ ἔμβρυον σημαίνει.

         - a Chez une femme enceinte ...

         - c si les mamelles sont fermes, c’est une preuve que le fœtus est bien portant.

 

         Cela est confirmé par le corpus galénique [10], Soranos citera également Hippocrate (I. 21,15-19) [11].

 

         En effet, la disparition de la tension mammaire chez une femme enceinte est un signe classique de mort fœtale. Notons que ce phénomène peut être un signe très précoce de l’arrêt de l’évolution d’une grossesse débutante pouvant s’accompagner de métrorragies en cas d’expulsion [12]. L’arborescence décrite dans ces textes rappelle tout à fait, dans ce contexte particulier, le développement d’un réseau veineux superficiel accentué, dilaté, formant un relief. Or il faut savoir que la glande mammaire n’atteint la plénitude de son développement qu’au cours de la grossesse. Durant cette période privilégiée, en effet, l’inflation multi-hormonale entraînée par la gestation prépare sa fonction de lactation [13]. En conséquence, parmi les importantes modifications présentées par le sein dès le début de la grossesse, il apparaît très visiblement un réseau veineux sous-cutané très développé accompagnant le développement d’un parenchyme lobulo-alvéolaire, c’est-à-dire des structures sécrétrices et adventices — dont les réseaux veineux et lymphatiques — et qu’évolue la véritable phase de mammogénèse. Vers la fin de la gravidité, la mamelle a la structure d’une glande lobulaire composée. Chaque unité fonctionnelle se compose d’un canalicule excréteur et d’un acinus formé de cellules sécrétantes, disposées en un épithélium cubique unistratifié, et de cellules myo-épithéliales enserrant l’acinus. On assiste alors à une véritable mise sous tension et donc à une augmentation visible de la pression veineuse locale. Le drainage s’effectue alors par l’intermédiaire d’un puissant système veineux, dont un réseau superficiel ramifié, surtout visible pendant la grossesse et la lactation, dans lequel on reconnaît parfois, autour de l’aréole, un anneau anastomotique appelé cercle de Haller. De plus, ce réseau superficiel se déverse dans les veines superficielles des régions voisines. Les veines apparaissent donc à cette occasion plus « développées » qu’à l’accoutumée. C’est un bon pronostic.

 

 


 

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         3. Les autres signes

 

         Nous avons déjà également évoqué l’examen clinique des aréoles au moment de l’inspection : cf. Jean, Loyrette, 2010, p. 240.

         Parmi les modifications apparentes du sein et apparaissant assez tôt en cas de grossesse, il faut encore noter l’amplification, la saillie en verre de montre et l’hyperpigmentation de l’aréole mammaire ainsi que l’augmentation de volume des tubercules mammaires de Montgomery normalement sous-aréolaires et qui sont à différencier de glandes sébacées de Morgagni également saillantes à cette occasion (Fig. 4 et 8-10).

         On peut également observer une apparition de colostrum dès la fin du 1er trimestre (Fig. 12).

         Enfin, au cours du troisième trimestre et dues à la distension mécanique, des vergetures plus ou moins rouges ou violacées peuvent se manifester sur la poitrine (dans environ 90 % des cas) [14] (Fig. 13-15).

 

         4. Les signes subjectifs

 

         Les femmes se plaignent le plus souvent de divers sensations douloureuses à types de tension et d’augmentation du volume des seins, et puis, d’une impression d’irritation des mamelon et de picotements. Une notion de gêne discrète peut apparaitre assez tôt.

 

         5. Muséologie clinique

 

         Le phénomène physiologique préparant à la lactation dont parlent les Textes des Pyramides, est perceptible sur des représentations de la déesse Nout, par exemple sur une peinture murale de la tombe de Khâbekhenet (XIe dyn., Deir el-Médîna, TT2 ; fig. 2) et sur un détail interne du sarcophage peint de Tachépenkhonsou, joueuse de sistre d’Amon-Rê (XXVe-XXVIe dyn., Louvre, E 3913 ; fig. 3). Il n’est également pas exclu que les « fleurs du bout des seins » de certaines représentations ne soient pas en rapport avec un bon diagnostic de grossesse, ou d’une bonne potentialité (Fig. 1) [15].

 

         Les seins de la dame Ipouky veuve de Nebamon (TT 181) [16] sont figurés avec une pigmentation aréolaire et des lignes pouvant correspondre à un réseau veineux sous-tégumentaire accentué, dilaté, formant un relief, et pouvant bien correspondre à une modification morphologique de la glande mammaire au cours de la lactation (Fig. 4 d, puis, 6 a et b ).

 

         Des tubercules de Montgomery sous-aréolaires sont bien visibles chez une femme fécondée telle probablement l’épouse même de Nakht (TT 52) à Cheikh Abd-el-Qournah (XVIIIe dyn.). Dans la même tombe [17], ou encore dans celle d’Amenemhat (TT 82), les glandes circulaires de Morgagni, pigmentations aréolaires et les tétons le sont également [18] (Fig. 4 a). Voir également les différences entre l’adolescente et les femmes de la tombe de Nakht (Fig. 5 a, b et c).

 

 


 

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         6. Le cœur

 

         J’ajouterai encore ici une notion de cardiologie propre à la grossesse.

         En effet, au moment de l’inspection thoracique, et après l’examen des seins, le praticien peut avoir remarqué un phénomène perceptible à la simple palpation : il s’agit de la perception du choc de la pointe du cœur au moment de la systole, et avec ceci de particulier par rapport à l’habitude, que l’augmentation du volume de l’utérus est capable de faire tourner l’apex en haut et à gauche vers le 4e espace intercostal, alors qu’il est normalement situé entre le 4e et le 5e espace intercostal en dedans de la ligne mamelonnaire.

         Un souffle mammaire continue, et bien audible dans les 2e et 3e espaces intercostaux, sera normal à l’auscultation.

         Ces deux petits événements cardiaques physiologiques sont assez typiques. Les autres seront pathologiques.

 

 

 


 

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[1] H. Grapow, H. Von Deines, W. Westendorf, Grundriss der Medizin der Alten Ägypter, (transcription, traduction et commentaires), 8 vol., Akademie Verlag, Berlin, 1954-1963, plus Ergänzungen, Berlin, 1973 (vol. 6, 1959).

[2] M. Collier, S. Quirke, The UCL Lahun Papyri : Religious, Literary, Legal, Mathematical and Medical, Oxford, 2004, pl. UC 32057 (lot VI.1) h/v Part two (of two) - 26. 3, 12-14 (UC32057-page3-f-CE = 2 + UC32057-page3-f-RI = 2 + UC32057-page3-f-LE = 3) = « Kahun V1.1 PL.VI Medical Papyrus, Page 3 » du Musée : Inv. UC32057.

[3] Wb II, 306,10 ; FCD p. 137 « pendulous » (pendant) ; Hannig-Wb I - 16227 « baumeln, herabhängen ; strotzen » (pendiller ; pendre ; regorger).

[4] Feneuille 2008, p. 240, col. 3. Sethe 1908-1922, II, Sp. 546, 1344a p. 241. Spellers 1923, I, p. 87. Faulkner 1969, p. 211. López, Thode 2003, p. 166.

[5] Voir pour ce mot : R.-A. Jean, « Clinique obstétricale égyptienne - II . Inspection de la face et des yeux », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Angers,26 juin 2017, note (d) p. 6.

[6] W. Wreszinski, Die Medizin der alten Aegypter ; vol. 1 : Der grosse medizinische Papyrus des Berliner Museums (Pap. Berlin 3038), J.C. Hinrichs’sche Buchhandlung, Leipzig, 1909-1913, (Vs. I 6-12) n° 196 p. 46.

[7] Hippocrate, Aphorismes, ed. Ch. Daremberg, Bruzen de la Martinière, Les Aphorismesd'Hippocrate, suivis des Aphorismes de l'Ecole de Salerne. Illustrations de A. F. Cosyns, Paris, 1945, Aph. V, 37 p. 362 ; E. Littré (éd.), Œuvres complètes d’Hippocrate, vol. IV, Paris, Aph. V, 37 p. 544-545.

[8] Hippocrate, op.cit ed. Daremberg 1945, Aph. V, 53a et c, p. 363-364 ; E. Littré (éd.), Œuvres complètes d’Hippocrate, vol. IV, Paris, Aph. V, 53a et c, p. 550-553.

[9] Hippocrate, op.cit ed. Daremberg 1945, Aph. V, 52b, p. 363 ; E. Littré (éd.), Œuvres complètes d’Hippocrate, vol. IV, Paris, Aph. V, 52b, p. 550-553.

[10] Voir par exemple : De usu part. XIV chapitre VIII = K. IV 178.

[11] Soranos d’Éphèse, Maladies des femmes, éd. P. Burguière, D. Gourevitch, Y. Malinas, Les Belles Lettres, Paris, L. I, p. 65-66.

[12] Bien vu par Ph. Morice (1992, p. 121).

[13] M. Lamothe-Guay, Y. Lefebvre, L. Lamothe-Forest, « Physiologie du sein », dans EMC, Gynécologie, 1991, p. 810-A-10.

[14] A. Fournié, A. Laffitte, O. Parant, P. Ko-Kivok-Yun, « Modifications de l’organisme maternel au cours de la grossesse », dans EMC, Obstétrique, III, Paris, 2008, p. 5-008-A-10. L.-M. Houdebine, « Biologie de la lactation », dans EMC, Obstétrique, III, Paris, 2008, p. 5-008-A-30.

[15] Voir notre sous-chapitre : R.-A. Jean, A.-M. Loyrette, La mère, l’enfant et le lait en Égypte Ancienne. Traditions médico-religieuses. Une étude de sénologie égyptienne (Textes médicaux des Papyrus du Ramesseum n° III et IV), édité par S. H. Aufrère (Textes et Documents de la Méditerranée Antique et Médiévale), Collection Kubaba – Série Antiquité – Université de Paris 1, Panthéon Sorbonne, L’Harmattan, Paris, 2010, 4.2. « Le sein fleur », p. 72-78, et fig. 18 p. 73.

[16] N. De Garis Davies, The Tomb of Nakht, New York, 1917. A. Mekhitarian, La peinture égyptienne, Genève, 1978, p. 128. Le lacis rouge figuré sur le sein à ce niveau représente bien un réseau vasculaire. Une projection de cendre aurait été dessinée en noir, en blanc ou en gris comme sur la tête de la même personne.

[17] N. De Garis Davies, The Tomb of Nakht, New York, 1915. Osirisnet.net/ tombes/nobles/nakht.htm : Vue 57.

[18] A. Mekhitarian, op. cit. 1978, p. 40 (scène du taureau sacrifié), ou encore, chapelle C, mur latéral, premier registre : Osirisnet.net/tombes/nobles/nakht.htm : Vue 32.

[19] Fr.-R. Herbin, Padiimenipet fils de Sôter. Histoire d’une famille dans l’Égypte romaine, 2002, p. 37, fig. 32.

[20] M.-F. Aubert, R. Cortopassi, G. Nachtergael, V. Asensi Amorós, P. Détienne, S. Pagès-Camagna, A.-S. Le Hô, Portraits funéraires de l’Égypte romaine. Cartonnages, linceuls et bois. Musée du Louvre - Éditions Khéops, Paris, 2008,p. 96-98, n° 10.

 

 


 

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