CHIRURGIE XX - INFECTIOLOGIE IX - Histoire de la médecine en Egypte ancienne (ISSN 2270-2105)

CHIRURGIE XX - INFECTIOLOGIE IX

Article complet du samedi 20 mars 2021 :

Chirurgie XX - Fractures du crâne & Infectiologie IX - Tétanos 2

• Richard-Alain JEAN, « Chirurgie XX. Infectiologie IX. Le tétanos (2). Les formes topographiques localisées (1). Les tétanos céphaliques », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 20 mars 2021.

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CHIRURGIE XX

INFECTIOLOGIE IX

LE TÉTANOS (2)

LES FORMES TOPOGRAPHIQUES LOCALISÉES (1)

LES TÉTANOS CÉPHALIQUES

Richard-Alain JEAN

Le tétanos en général et le tétanos maternel ont déjà été abordés dans : Richard-Alain Jean, « Clinique obstétricale égyptienne – XLVIII. Les accouchements divins, royaux et humains (14). Infectiologie (2). Le tétanos (1). Le tétanos maternel », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 30 janvier 2021.

Ainsi, nous avons vu que le tétanos se présente sous plusieurs formes [1].

Nous examinerons ici les formes topographiques localisées au niveau du crâne, avec les tétanos céphaliques décrits dans le pSmith 7. 3,2a - 4,4c, puis un signe décrit dans la deuxième partie d’une unité littéraire dernièrement abordée (pBerlin 75. 7, 2d-3c), avec le pBerlin 76. 7a, 4-5a.

Comme à l’accoutumée, je tiendrai compte ici des estimations des anciens cliniciens [2], comme par exemple ceux de Napoléon 1^er avec le baron Dominique-Jean Larrey [3], puis d’autres vétérans encore … Je tiens aussi à remercier les responsables de l’Institut Pasteur de Paris, et surtout de l’Institut Pasteur de Dakar, pour m’avoir permis d’explorer une partie de l’inestimable fond documentaire biologique et clinique dont ils disposent. Que soit également vivement remerciés les praticiens du CHU de Dakar, Faculté de Médecine, de Pharmacie, et d’Odonto-Stomatologie, Université Cheikh Anta Diop, qui, comme nos équipes autrefois en Afrique, sont toujours amenés à rencontrer cette maladie.

1. Les formes topographiques localisées

Les tétanos localisés correspondent à des formes topographiques limitées à chaque fois à la région anatomique atteinte par Clostridium tetani proche de la plaie initiale, comme les tétanos céphaliques, ou des membres. Nous en trouverons au moins un exemple détaillé dans la littérature médicale pharaonique avec le pSmith 7. 3,2a - 4,4c, puis encore très probablement un symptôme décrit dans le pBerlin 76. 7,4a - 5a. Les atteintes des membres seront étudiées ultérieurement.

1.1. Physiopathologie

Au niveau de la zone contaminée, la toxine tétanique sécrétée localement va diffuser pour atteindre les jonctions musculaires environnantes, atteindre les interneurones inhibiteurs, et par suite induire une désinhibition des motoneurones. Il en résulte une augmentation du tonus musculaire de repos par levée de l’inhibition récurrente et une mauvaise régulation des réponses réflexes de la zone concernée comme nous l’avons déjà vu précédemment [4].

1.2. Cliniques

La musculature locale devient d’abord douloureuse, puis spastique. Le plus souvent le tétanos localisé évolue vers une forme généralisée en cas de retard de la prise en charge médicale.

1.2.1. Les tétanos céphaliques

Les tétanos céphaliques se rencontrent lorsque l’inoculation a eu lieu au niveau de la face, du cuir chevelu ou d’un orifice naturel. Ces formes de la maladie associent un trismus [5] et une paralysie d’un ou de plusieurs nerfs crâniens, des accès de contractures de l’hémiface où siège la porte d’entrée, et auxquels s’adjoignent le plus souvent une dysphagie, et une raideur du cou, voir des cervicalgies.

Les blessés qui présentent une blessure à la tête ou au cou peuvent montrer des atteintes qui ne touchent que les nerfs crâniens, le nerf facial le plus souvent (VII), mais aussi les III, IV, VI, IX, X, XII [6]. Cependant, comme la plupart des tétanos localisés, ils développent facilement un tétanos généralisé par la suite.

Il faut encore ajouter que les manifestations du tétanos cérébral ne sont pas toujours caractéristiques à type de dysphagies, trismus et neuropathies crâniennes focales (Groupe I de Mollaret) [7]. Mais un empyème est toujours possible.

1.2.2. Le tétanos céphalique non paralytique

Le tétanos céphalique non paralytique est le plus généralement bénin sous traitement adapté.

1.2.3. Le tétanos céphalique de Rose

Le tétanos céphalique de Rose (ou dit de Rose-Villar) correspond à une paralysie faciale périphérique (PFP) [8] d’origine nucléaire augmentée avec atteinte d’un élément de la VII^e paire de nerfs crâniens [9]. Il représente 1 à 3 % de ces formes localisées [10].

La porte d’entrée est cutanée, crânienne ou faciale. La plaie originelle siège le plus souvent dans la région orbito-naso-temporo-malaire. 8-20 jours d’incubation (moyenne 9 j). La clinique classique décrit comme symptôme dominant une hémi-paralysie motrice faciale établie du côté de la porte d’entrée entraînant une asymétrie comparable à celle de la paralysie faciale unilatérale, le côté malade étant flasque, et les traits déviés du côté sain. Il existe une contracture marquée des muscles de la région cervico-faciale (trismus - signe de l’abaisse langue captif positif), du pharynx et du larynx. La dysphagie est fréquente et progressive. D’autres signes peuvent être associés, comme une raideur de la nuque, mais bien plus rarement des crises de contracture généralisée. Le malade reste généralement apyrétique. Il se plaint parfois de troubles du goût, d’hyperacousie (Lortat-Jacob).

L’hémi-paralysie faciale persiste 8 à 12 jours ; puis brusquement, par intoxication bulbaire, les étouffements s’accentuent et le malade décède.

Bien entendu, la paralysie faciale périphérique est bilatérale en cas de plaie médiane (Lavergne 1952). Notons encore que rarement inaugurale, la paralysie faciale apparaît le plus souvent après le trismus. La paralysie faciale périphérique peut être remplacée par une paralysie oculaire (territoire de l’une des branches du VII, ou être mixte).

Cette forme de tétanos peut rester localisée, ou se généraliser plus ou moins rapidement.

1.2.4. Le tétanos ophtamoplégique de Worms

Rare, mais très grave, le tétanos ophtamoplégique de Worms se caractérise par une oculoplégie secondaire à une plaie de la région orbiculaire (orbites, paupières, arcades sourcilières) avec une atteinte oculomotrice d’un élément de la III^e paire de nerfs crâniens (myoclonies puis ptosis [11] ; diplopie, strabisme), plus rarement atteinte de la IV^e, ou de la VI^e paires. Trismus. Il peut également rester localisé ou se généraliser [12].

1.2.5. Formes associées

Il faut encore savoir, que, bien qu’assez rarement, un tétanos céphalique de Rose peut être associé à un tétanos ophtamoplégique de Worms [13].

1.2.6. Le tétanos avec diplégie faciale de Lavergne

Porte d’entrée médio-frontale, paralysie faciale bilatérale (±), simple trismus ou spasme facial. Parfois forme hydrophobique grave avec spasme pharyngo-pharyngé simulant une encéphalomyélite rabique.

1.2.7. Le rire sardonique

Le rire sardonique [14] correspond à la contracture douloureuse des muscles d’une hémiface associée à une paralysie de l’autre hémiface. Il est observé au cours du tétanos céphalique de Rose, forme de tétanos qui survient à la suite d’une plaie de la face, ou, de la maladie génétique de Wilson.

2. Les textes

Nous examinerons successivement ici les textes du pSmith 7. 3,2a - 4,4c sur le tétanos céphalique, et le texte du pBerlin 76. 7, 4-5 pour le rire sardonique.

2.1. pSmith 7. 3,2a - 4,4c

Comparer avec : pKahun 23+24. 3,7f-9b // trismus tétanique

Comparer avec : pKahun 5. 1, 15b-20a // trismus tétanique

Comparer avec : pBerlin 75. 7, 2d-3c // trismus + une étiologie

Comparer avec : pBerlin 76. 7, 4-5 // rire sardonique

Notes. – (a) Titre descriptif de cette observation de cas évolutifs dont le point de départ correspond à une plaie ouverte localisée au niveau de la tête. Le médecin procède au premier examen.

Pour les détails de l’anatomie de la tête et du cou, parties molles et ostéologie, se reporter à :

R.-A. Jean, « Anatomie humaine. La tête et le cou – I, Les parties superficielles », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 28 Avril 2015 ; — « Anatomie humaine. La tête et le cou – II, Ostéologie et parties molles », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 27 mai 2015 ; — « Anatomie humaine. La tête et le cou – III, Atlas anatomique égyptien commenté (1) La tête, les parties superficielles », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 13 juin 2015 ; — « Anatomie humaine. La tête et le cou – IV, Atlas anatomique égyptien commenté (2) La tête, ostéologie et parties molles », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg,20 juin 2015 ; — « Anatomie humaine. La tête et le cou – V, Atlas anatomique égyptien commenté (3) Le cou », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 30 septembre 2015 ; — « Anatomie humaine. Le rachis - I », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 25 février 2015.

Nous aurons ici une plaie avec franchissement des téguments et un abord osseux ouvert.

Bardinet 1995, p. 498 « perforées » ; Westendorf 1999, 2, p. 717 « Durchlöchert » (perforés) ; Sanchez, Meltzer, 2012, p.75 « perforating » ; Strouhal 2014, p. 31 « penetrated » (pénétré) ; Carrier, Fournier, 2015, p. 95 « perforées » ; Resche 2016, p. 106 « perforation ».

Nous nous trouvons ici devant une expression très ancienne (ex : Néferirkarê-Kakaï, objet D26 « trou, trace de coup ») [15] désignant une ouverture avec la production d’une cavité due à une attaque (thm par engagement thj) provoquant un choc avec dommage. C’est-à-dire en chirurgie, une perte de substance, et dans notre contexte osseux, une solution de continuité entre deux berges osseuses comparées pour mémoire aux « sutures crâniennes », ce qui signifie que nous sommes en présence d’une « disjonction », « séparation », qui dans le cas d’une fracture n’est pas physiologiques comme le sont des sutures crâniennes naturelles, mais issues d’un traumatisme, et donc nous nous trouvons bien devant une « dislocation ». La nature des armes employées influe également sur les points de fractures et leurs irradiations. Dans le cas d’un choc direct le trait de fracture peut bien dans certaines conditions désengrener une suture (Fig. 7), et puis, les fractures diastatiques (Fig. 9), les fractures latéro-faciales (Fig. 10), les fractures horizontales ou occluso-faciales (Fig. 11) … sont bien connues. Un trait de fracture peut aussi suivre artificiellement une ou plusieurs sutures selon les points de ruptures (Fig. 8).

En clinique encore, par exemple en ce qui concerne les « pseudo fractures », nous aurons des sutures ou fissures extrinsèques (séparation os temporal et os adjacents) avec :

- En avant : - la fissure pétro-sphénoïdale

- la suture sphéno-squameuse (à distance du “rocher”)

- En arrière : - la fissure pétro-occipitale

- la suture occipito-mastoïdienne

Les radiographies du crâne nous montrent aussi parfois des disjonctions des sutures (hématomes sous-duraux).

Pour le sens « sutures crâniennes » : « sutures of his skull » (sutures de son crâne) (Breasted 1930, p. 177) [16], « sutures de son crâne » (Lefebvre 1956, p. 182) [17], « sutures du crâne » (Bardinet 1990, p. 168) [18], « sutures of his skull » (Allen 2005, p.77) [19]. Les os plats du crâne, les composantes du massif facial et du plancher compris, sont unis entr’eux par des structures articulaires particulières, les syndesmoses (junctura fibrosa). Ces jointures fibreuses correspondent aux tp3.w n(y).wḏnn.t « sutures crâniennes », lit. « sutures du crâne » (R.-A. Jean, op. cit. 27 mai 2015, p. 2-3), « sutures du crâne » (Carrier, Fournier, 2015, p. 91) [20].

J. F. Nunn ne se prononce pas (1996, p. 50 et 181) [21].

D’autres auteurs préfèrent traduire par « poche du crâne » (Bardinet 1995, p. 497), « Höhlungen seines Schädels » (creux de son crâne) (Westendorf 1999, p. 716) [22], « frontal sinus » (Strouhal 2014, p. 30 et 58) [23], « sinus frontaux » (Resche 2016, p. 103) [24], « membranous lined sinus cavities of his braincase » (Sanchez, Meltzer 2012, p. 73) [25]. Ces auteurs se rapportent à la publication de : P.H. Chapman, « Case Seven of the Smith Surgical Papyrus. The Meaning of tp3w », JARCE, 29, 1992, p. 35-42, avec « Stirnhöle » (sinus frontal), mais à mon sens dans cette comparaison, il ne s’agit pas des mêmes objets situés dans les mêmes contextes anatomiques et cliniques.

La définition des anatomistes égyptiens pour ce terme ici placé est donnée plus loin en pSmith 7. 3,16 : cf.infra Glose A, et notes (jj, kk), il s’agit donc bien à ce niveau des « sutures crâniennes».

Les sutures dans notre texte semblent « disjointes » à la façon d’une « embarrure déplacée » aux endroits sensibles les plus courants. Ceci correspond à une image de référence, et non à un cas toujours absolu, mais c’est bien vu, car à l’œil nu, ces lésions osseuses pouvaient bien y faire penser (Fig. 8-12). Il s’agit donc aussi d’une analogie. À l’exploration (3,2c), un, ou de nouveaux traits de fracture sont apparus (Fig. 2 et 13). En effet, nous savons pour la physiopathologie, que la capacité de résistance de la voûte crânienne est assez variable d’un sujet à l’autre selon son âge et sa constitution, puis, d’un endroit à un autre. Ainsi, les larges surfaces convexes situées entre les zones plus solides (ptérion, région sus-pétreuse postérieure) ont plus tendance à céder, c’est-à-dire les convexités frontale et occipitale, les deux écailles temporales, comme les sinus frontaux. De plus, les traits de fracture ont tendance à irradier en suivant la base du crâne jusqu’aux sinus – d’où l’idée de Chapman citée plus haut (mais que je me réserverai que pour un second choix et en fonction d’autres critères que nous aurons l’occasion de voir). Le rocher est souvent atteint, mais aussi l’étage antérieur et le corps du sphénoïde, ce qui entraîne des lésions semi-ouvertes qui peuvent facilement s’infecter (méningite, ostéite de la voûte, abcès sous-cutané, empyème extra ou sous-dural, encéphalite pré-suppurative, abcès cérébral …). Or il faut savoir que les infections secondaires peuvent survenir les jours suivant le traumatisme, mais aussi des mois, voire des années plus tard. Le tétanos y a sa place quand l’objet contendant ou des actions rapportées comme des soins trop rapides en milieux infectés ont provoqué une inoculation de Clostridium tetani. Le délai d’incubation n’est donc pas un argument comme le prétendent d’autres auteurs américains. D’ailleurs aujourd’hui, et après réflexion selon les cas (âge, milieux, circonstances traumatiques, délais de prise en charge …), une antibiothérapie prophylactique peut être prescrite, associée au vaccin anti-pneumococcique (adulte), anti méningocoque et haemophilus (enfants), et, à une mise à jour anti-tétanique si nécessaire après enquête ou production d’un carnet de vaccination.

(d) ↕︎ < Si tu procèdes à l’examen d’un blessé présentant « une plaie ouverte à la tête, pénétrante jusqu’à l’os, et qui sépare les sutures crâniennes » > (Phrase ajoutée).

J’ai interposé ici une double flèche de rupture « ↕︎ » à l’endroit où plusieurs traducteurs et commentateurs modernes ont ajouté, comme la restitution d’un oubli, une phrase non rapportée par le scribe dans cette partie du papyrus bien conservée et pourtant sans lacune sur le support de l’écriture (ex : Bardinet 1995, p. 498 ; Westendorf 1999 ; Strouhal 2014 ; Carrier, Fournier 2015, p. 91 ; Resche 2016, p. 103). Certes il serait logique de la rencontrer à nouveau ici, puisqu’elle figure à d’autres endroits de juste façon dans cet ouvrage à la manière de propositions littéraires bien conçues, et très probablement sur le modèle de l’écrit original plus ancien et académique qui a été reproduit. Cependant, la lecture et la compréhension du texte sans cet ajout littéraire rapporté n’est nullement modifiée. Ce qui prouve aussi que le copiste était un praticien bien au fait de son art. Nous nous trouvons simplement dans l’une des premières phases d’élaboration d’un vade-mecum dont la structure littéraire initiale est en train de changer, en se débarrassant progressivement des doublons ou des phrasés en répétitions qui finalement alourdissent le texte sans apporter d’éléments médicaux supplémentaires utiles à la pratique journalière de la chirurgie. Bien que l’ouvrage ne soit pas encore, et de loin, encore débarrassé de toutes ces scories, nous assistons tout de même à un début de changement de genre littéraire qui aboutira sans doute à la formation d’un « précis de pathologie chirurgicale », avec ensuite des « abrégés », dont les éléments séparés tout à fait initiaux auront eux-mêmes été auparavant rassemblés à partir d’unités papyrologiques choisies glanées indépendamment les unes des autres, puis fondues ensemble sous la forme d’un ouvrage raisonné mais un peu maniéré dans une Grande École de Médecine, à une époque plus ancienne que notre ensemble de textes, puisque l’exemplaire que nous avons entre nos mains et que nous analysons ici se trouve être une copie.

(e) Le texte indique que le médecin devra « explorer » (ḏr) la blessure manuellement, c’est-à-dire, en écartant les berges de la « plaie » (wbnw), en soulevant le scalp, et en découvrant la surface osseuse visible : sutures naturelles, traits de fractures, embarrures, fermées ou déplacées peuvent alors apparaître (Fig. 2, et 13). Cette opération peut se faire à mains nues, au doigt couvert avec de la charpie, ou mieux, à l’aide d’instruments métalliques tels que des pinces pour saisir les berges et les lambeaux, des écarteurs pour maintenir l’ouverture à la lumière, des sondes exploratrices … et qui faisaient tous déjà partie de la trousse chirurgicale pharaonique. Voir à ce sujet : R.-A. Jean, À propos des objets égyptiens conservés au Musée d’Histoire de la Médecine, Université Paris V, Paris, 1999 ; — , La chirurgie en Égypte ancienne. À propos des instruments médico-chirurgicaux métalliques égyptiens conservés au Musée du Louvre, Éditions Cybèle, Paris, 2012 ; — , « Médecine et chirurgie dans l’ancienne Égypte », dans Pharaon Magazine, n° 11 - Novembre 2012, p. 46-51 ; — , « Trois objets égyptiens antiques du Musée du Val-de-Grâce », Clystère, n° 38, mars 2015, p. 3-14 ; — , « Une suite d’instruments antiques du Musée du Val-de-Grâce », dans Clystère, n° 39, avril 2015, p. 9-17 …

(f ) Il est important d’explorer la plaie au cours de ce premier examen, quand bien même le blessé « choqué » souffre et « frémit » (jnry/nrj ). Du diagnostic dépendra le traitement. De plus, ceci ne figure pas dans le texte (il faut lire entre les lignes), mais dans la pratique courante, il est assez souvent nécessaire pour cela d’éclaircir le champ en pratiquant un premier nettoyage afin de discerner l’étendue des dégâts. En effet, si l’atteinte a été suffisamment violente pour provoquer une fracture ouverte, elle s’accompagne d’une perte de sang plus ou moins importante, qui se trouve généralement en partie coagulée au moment où le patient accède au médecin, et les caillots formés gênent alors l’observation en obstruant partiellement l’ouverture, voir en la cachant complètement. Il faut donc enlever tout ce qui empêche de se rendre compte visuellement de l’état local, y compris en enlevant des immondices surajoutées au cours de la risque ou de l’accident, ou apportés par de mauvais premiers secours (paille, graisse …) – surtout après les batailles. La plaie peut être aussi souillée par des débris divers comme des éclats de bois, des restes métalliques, des brisures de pierres, des cailloux, des traces de déjections animales (cheval à la guerre, gros gibiers à la chasse). Ces impuretés provoquent des infections localisées qui peuvent se généraliser (sepsis), et si elles sont porteuses de Clostridium tetani, le tétanos. Aussi, ce lavage s’effectue généralement avec une eau bouillie tiède, qui sera aussi antiseptique en ajoutant des sels de cuivre ou des produits alcalins en usage à l’époque comme je l’ai déjà indiqué ailleurs. Ce geste n’est donc pas anodin puisqu’à la suite de ce stade de l’observation, l’on devra définir la conduite à tenir, et il constitue d’ailleurs lui-même un premier vrai traitement local, et prophylactique d’une septicémie et du tétanos. Ce dernier point en éliminant au maximum les spores du bacille de Nicolaier que les égyptiens nous l’avons vu soupçonnaient déjà, bien que d’une manière non spécifique, mais faisant partie des wḫdw définis comme « infectants » dans notre dernier texte étudié (pBerlin 3038. 75. 7, 2d-3c). Nous avons vu en effet que la transformation des spores du bacille aboutissait aux formes végétatives productrices de toxines aux effets délétères. Il est urgent de stopper ce processus. Cet acte comportait donc bien deux actions utiles : 1. l’observation, et, 2. un premier traitement détersif – quel que soit l’état général du blessé examiné (choqué, tremblant, frémissant ou non).

(f ' ) La plainte du blessé qui souffre doit se mêler ici à son embarras et sa confusion : le patient est obnubilé, ce qui est logique dans un traumatisme crânien. Il peut y avoir d’autres problèmes.

(g) Premier stade d’une dysphagie réflexe. Voir aussi la note (r) pour l’hypersialorrhée.

(h) Des saignements sont bien présents dans des traumatismes crâniens. Une otorragie, si elle ne provient pas d’une plaie de l’oreille qu’il faudra également explorer attentivement, témoigne d’une fracture du rocher (fracture basilaire moyenne). Une épistaxis, en dehors d’un traumatisme nasal qu’il faudra vérifier, témoigne d’une fracture de l’étage antérieur de la base du crâne. L’examen encore une fois non décrit dans ces lignes (il faut lire au travers) consistait aux époques anciennes, à éliminer, après plusieurs lavages et séchages par tamponnements successifs dans le temps, l’une ou l’autre de ses sources sanguines (épistaxis et/ou otorragie + droite, et/ou, gauche, ou, associées … : à lire entre les lignes). À la fois pour produire un diagnostic différentiel (traitement selon le bras), et comme premier soin, tout en s’assurant hélas pour la clinique à décrire à la suite, que l’une ou l’autre persisterait bien et compliquerait alors le pronostic. Si les deux sources continuent à donner du sang, il s’agira d’un polytraumatisme au pronostic rapidement péjoratif. Dans tous les cas, le médecin se souvenant de ce descriptif, ne retiendra que l’une de ces possibilités devant un blessé dans sa pratique journalière. L’on pourrait dire que nous nous trouvons ici dans une écriture technique agglutinante.

Nous allons voir dans la glose B que ce sont les muscles masséters et ptérygoïdiens (latéraux et médiaux) qui sont atteints par ce phénomène. Dans cette partie, c’est toute la musculature locale qui est indiquée contractée, c’est-à-dire y compris les muscles du plancher de la bouche, ce qui en fait une unité anatomopathologique en forme d’étrier renversé unissant le maxillaire supérieur au maxillaire inférieur comme une corde dure quand elle souffre d’une contracture, et ce qui explique en parlant du blessé, que « ouvrir sa bouche est douloureux, qu’il ait des difficultés à s’exprimer, et que sa bave pend à ses lèvres sans tomber à terre » (3c-4a). Nous avons ici la description d’une douleur issue d’une contracture locale maxillaire s’accompagnant également en conséquence d’une sorte de dysphonie mandibulaire et d’une dysphagie. Je renvoie pour les détails à mes études sur l’ostéologie égyptienne, la myologie, et la physiologie musculaire localisée de la mandibule (Jean, 27 mai 2015, p. 9-15).

Notons que le texte n’indique ici, à ce niveau, qu’une contracture douloureuse, c’est-à-dire un trismus réflexe qui pourra être levé à moyen terme, et non un vrai trismus malin et donc persistant dont il sera question plus loin (9b).

(k) Remarquons ici que le diagnostic (ḏd) n’est pas simplement une répétition de l’observation clinique, mais un résumé des éléments les plus marquants et susceptible d’être amandé par un détail supplémentaire comme ici un trismus qui pourrait être réflexe, ou non (6b). Ce premier pronostic semble au premier abord plutôt favorable dans cette première phase de l’observation qui peut évoluer différemment. À ce stade, le médecin comprend encore comme d’une certaine façon récupérables les signes cliniques qu’il juge pour le moment réversibles – c’est aussi une question d’expérience (7a-8c) : cf. infra, note (m).

relie bien en effet le maxillaire supérieur au maxillaire inférieur : c’est cette unité anatomique et fonctionnelle qui est dite, dans cette partie, atteinte de contractures, et qui est comparée à une corde tendue (dure au touché et à la sensation du patient et accessible à l’examen). En ce qui concerne l’anatomie, et contrairement à certains auteurs modernes, je ne pense pas que les médecins égyptiens considéraient le maxillaire inférieur comme un organe pair chez l’adulte en faisant référence à l’embryologie. En effet je le rappelle, les deux bourgeons mandibulaires fusionnent sur la ligne médiane dès la quatrième semaine, et plus tard, au niveau de la région symphysaire osseuse, les deux hémi-mandibules se souderont définitivement et insensiblement entre la première et la deuxième année, c’est-à-dire, sans les manifestations particulièrement visibles et spectaculaires que développent les fontanelles. Il ne s’agira ensuite que de remodelages par apposition/résorption qui se réaliseront sous la tension musculaire locale. Et puis, les égyptiens ne décrivaient pas non plus un os long, comme le fémur par exemple, en plusieurs parties en raison des cartilages de croissance, cartilages de conjugaison qui ne disparaissent qu’encore bien plus tard ... L’argument hiéroglyphique ne tient pas non plus parce que les signes F 19 superposés, s’ils nous montrent bien deux mandibules inférieures animales, c’est pour nous signifier en réalité les deux parties opposées supérieures et inférieures créant « mandibules » et donc composées du « maxillaire supérieur » et du « maxillaire inférieur » – ceci correspond à une simplification de l’écriture comme il en existe une foule d’autres dans les graphies pharaoniques. Les emplois cliniques le démontrent également sans conteste : il n’y aurait pas de contracture empêchant d’ouvrir la bouche sans cette opposition osseuse entre ces deux principes, c’est une question de physio-mécanique en anatomie chirurgicale. J’aurai l’occasion d’y revenir.

(m) Ordonner de faire boire quelque chose de chaud peut en effet aider à diminuer un processus contracturant quand celui-ci est bénin et relève d’un mécanisme réflexe modéré. L’acceptation d’un liquide sera d’un bon augure, et si elle permet de plus l’amélioration d’un faux trismus, cela permettra de classer ce cas dans un bras pour le moment plus favorable. Toujours sans le dire dans le texte, la non résolution de ce problème indiquera par expérience au médecin, en y joignant les autres signes qui ne disparaissent pas, que le patient basculerait alors dans un deuxième bras beaucoup moins favorable.

« jusqu’à ce qu’il soit passé au travers » dans la formulation positive. Mais les choses peuvent encore évoluer, et plusieurs chemins sont possibles à ce stade très critique. La première « route » espérée est la guérison locale et générale. Celle-ci restera à la portée du praticien si la blessure et la fracture sous-jacente ne sont pas trop graves et si le traitement est bien mené. Une désinfection et un pansement correctement renouvelé sur une petite surface sans complication peut aboutir à une cicatrisation du cuir chevelu et/ou de la peau selon le type de fracture [26], ce qui met déjà à l’abri les structures plus profondes si elles ne sont pas trop lésées. Ceci bien entendu sans préjuger du long terme, mais l’on connaît des processus cicatriciels osseux crâniens antiques sur des sujets qui ont survécu à des fractures, des grattages, ou des ablations osseuses (Fig. 35). Encore par exemple, c’est aussi le cas dans certaines trépanations, thérapeutiques, ou rituelles, mais ces pratiques étaient étrangères à l’Égypte ancienne.

Sur le plan local, nous pourrons avoir sans trop de dommage au même niveau ou à côté s’il existe d’autres chocs ou points de fractures :

- Une infiltration séro-hématique, c’est-à-dire une collection séro-hématique sous-cutanée, extra-périostée qui s’étend à la ligne médiane et traverse les sutures. La résorption spontanée s’effectue en quelques jours.

- Un hématome sous-galéal situé entre le périoste et l’aponévrose épicrânienne (galea aponeurotica). Il s’étend à la ligne médiane et traverse les sutures. La résorption spontanée s’effectue également en quelques jours.

- Des lacérations et perte de substance cutanée dont le pronostic dépendra de l’importance.

- De l’emphysème sous-cutané qui ne facilite pas la recherche du trait de fracture.

Il faut aussi savoir que les lésions secondaires sont souvent plus dévastatrices que les atteintes primaires (engagements cérébraux et leurs complications vasculaires, œdème cérébral, ischémie).

D’où une certaine réserve pronostique bien définie ici par le terme choisi « crucial ».

(o) Cette deuxième phase de l’observation inaugure un deuxième bras clinique montrant des suites locales et générales très péjoratives.

(p) La fièvre du blessé est bien dite se développer en raison de la plaie crânienne dont l’état sera révélé plus bas (11b). Il s’agit donc d’un point général relevé pour une aggravation notable qui met en œuvre tous les signes compatibles avec un tétanos généralisé se déclarant après une période plus ou moins longue d’incubation. Nous avons déjà vu que la température pouvait dans ce cas atteindre des chiffres très élevés (jusqu’à 44°) [27]. Nous passerions donc dans ce cas d’un tétanos céphalique apyrétique, à une forme généralisée (Cf. supra, p. 2-4). Il se peut aussi que nous passions à une atteinte locale qui s’infecte avec une répercussion générale dont elle est issue avec une septicémie. Cependant, hormis un trismus qui peut être réflexe, une gêne cervicale, et une obnubilation – signes qui peuvent certes être admis dans une première phase résultant d’un traumatisme crânien ayant entraîné une fracture – avec donc un tableau clinique tout-à-fait envisageable sans tétanos, la description de la deuxième phase, elle, incline davantage à l’extension de la pathologie due au bacille de Nicolaier (Clostridium tetani). Il faut aussi ajouter bien entendu que les deux problèmes peuvent survenir de manières plus ou moins concomitantes (surinfections + tétanos), et sur encore plusieurs modes d’associations (surinfections + formes tétaniques). Nous entrons donc implicitement dans la dernière configuration multi-bras particulièrement mauvaise. Je renvoie au tableau (Cf. infra, fig. 29-32, p 30-33).

Ce symptôme majeur s’accorde avec l’apparition de sueurs (10b ; glose D/18^e-19c ; note r), et la rougeur constatée du visage (10d ; glose F/20c-21a ; notes t et nn).

Ce signe participe des manifestations neuro-végétatives se manifestant par une hyperactivité des systèmes sympathique et parasympathique entraînant de la bradycardie ou au contraire de la tachycardie, une dérégulation thermique avec l’apparition de sueurs. Le syndrome dysautonomique débute classiquement après une à deux semaines d’évolution.

Ce symptôme s’accorde avec la fièvre (8e-9a ; note p), et la rougeur du visage (10d ; glose F/20c-21a ; notes t et nn).

La rougeur est aussi un signe d’hypoxie (cyanose) (PaO₂ artérielle < 60mm Hg).

Dans l’hypercrinie, la sueur peut aussi signifier une hypercapnie (PaO₂ artérielle > 45 mm Hg associée à une chute du pH sanguin traduisant l’acidose respiratoire) accompagnée d’autres signes (céphalées, flapping tremor, confusion, hypertension artérielle, vasodilatation cutanée avec rougeur), puis la suite de l’hypercrinie (hypersialorrhée, encombrement). La dysphagie et la bave sont déjà indiquées (3e), sans redondance (note g), mais cette dernière reste dans l’esprit du clinicien expérimenté.

Nous voyons que les lectures cliniques modernes hésitent entre les teintes rouges allant du rose (normal), au descriptions cyanosiques rouges ou plus ou moins « bleues », « violettes », mais en fait « cochenille » (acide carminique), et résumées par l’expression traduite ici « cramoisi » car elle est rattachée au carmin par les spécialistes.

Se reporter à la glose F et ici même en infra à la note (nn).

(u) Nous avons ici un ou deux oublis du copiste, ou bien une erreur de transcription. Le texte repris est très ancien, et nous savons que le sens archaïque du terme nḥḏwt correspond seulement à la dénomination des « défenses d’éléphants », longues, et à la courbure particulière, et non aux dents courtes d’un humain (Hannig-Wb I - 16205). Aussi je pense que dans ce contexte clinique spécial, le « dos » (psḏ ) du patient ait voulu être décrit dans le texte originel comme courbé à la façon d’une défense de cet animal, et que l’écriture reproduite est soit fautive ou défective dans ce sens. Car, il faut rappeler que dans le tétanos, seul le dos, et le cou déjà cités comme pris par le mal (tendus, raide), peuvent être atteints par cette déformation, ou bien, la totalité du tronc suivi des membres inférieurs, soit toute la partie « postérieure » du corps, selon les différentes formes cliniques que peut prendre la maladie. Nous aurions alors la description la plus ancienne d’un opistotonos, ce qui serait logique à ce stade très défavorable de l’évolution de la blessure et de ses conséquences infectieuses généralisées.

L’hypothèse de Thierry Bardinet selon laquelle le scribe aurait confondu le mot avec psḏ -« luire » est séduisante (1990, p. 170-171), elle apporterait bien un élément supplémentaire avec le fait que les « crocs » (canines) sont effectivement à cette occasion « dévoilés », mais elle repose également sur une erreur d’interprétation, et le « trismus » est déjà plusieurs fois cité et décrit dans ce descriptif clinique. Il ne s’agit pas non plus, à cet endroit du texte, de la définition d’un « rire sardonique ».

Je propose donc cette évocation, qui correspond, à la fois à la clinique, et, au besoin mnémotechnique à la manière des habitudes linguistiques imagées pharaoniques : un corps courbé en forme de défense d’éléphant et dur (tendu, raide).

Les seules représentations de corps humains en cette position tragique que j’ai pu trouver dans les artefacts égyptiens, sont des crosses de cannes et de dagues de Toutankhamon en forme d’ennemis anéantis, courbés en arrière, en arcs tendus, les poings serrés, et sous la pression de tout le poids de la puissance royale (Fig. 15-17). Certaines figures présentent un rictus (Fig. 17). Il est indéniable en effet que les graves blessures infligées au cours des batailles aient pu donner ces suites tétaniques mortelles aux « ennemis ». Ces terribles effets bien visuels et rapportés pouvaient avoir en ces temps-là aux yeux des peuples étrangers et des rebelles, quelques valeurs magiques et dissuasives. Le souverain pouvait donc un peu s’appuyer aussi sur cette action souhaitée prophylactique et apotropaïque.

« coudre », ici, comme le ferait un tisserand (mrt) pour un vêtement (mrw) ; Hannig-Wb I & II,2 - 13306 « binden, zusammenbinden, anbinden » (attacher, lier, attacher ensemble, ficeler), et dans le sens le plus ancien « boucher » (une jarre de lait), « bloquer » (un canal) ; PtoLex. p. 442 avec mrw « strip of cloth » (bande de tissu) ; Erichsen 1954, p. 166, dém. mr « lier, attacher » ; KoptHWb p. 99 ; Vycichl 1983, p. 119, ⲙⲟⲩⲣ SB, ⲙⲉⲣ- SB, ⲙⲟⲣ- SB, qual. ⲙⲏⲣ SB, « lier, serrer ».

Dans notre texte, les deux mandibules de la bouche du blessé sont rendues solidaires, elles ne peuvent plus s’écarter facilement l’une de l’autre (17d-17e) comme avant selon le diagnostic (13b-13c), il s’agit donc d’un tj3 « trismus » (13b), conformément à la description physiopathologique de la glose B (notes h et ll) qui accuse un phénomène tout à fait anormal d’une dureté (17a) perceptible au patient et au médecin qui le compare à une corde (16d) tendue dans un langage maritime dans la glose C (note note mm ; note s et autres notes citées dans cette note).

S’agissant des « sourcils » du patient, ils sont notés « brisés », comme si une solution de continuité existait sur une ligne : ils sont « distordus », cette anomalie s’accorde avec la description d’un visage qui pleure (11e-12a). Accompagné d’un trismus, ceci au total est compatible avec un tétanos céphalique dont la face est déformée par un rire sardonique (Fig. 3-5). Il s’agit dans ce cas d’un tétanos céphalique de Rose surinfecté avec sepsis. Sans fièvre, d’un tétanos de Rose.

(y) Il n’était pas question de cela dans le premier examen : le visage du patient se trouve maintenant déformé par une atteinte de certains nerfs crâniens provoquant alors une forme d’hémi-paralysie motrice faciale établie du côté de la blessure … le côté malade étant flasque, et les traits déviés du côté sain (Cf. supra, p. 2 ; fig. 3-5, p. 4 ; et en infra, pBerlin 76. 7, 4a-5a p. 34). Le tout donnant l’impression que le malade « pleure » (rmj).

(z) Cette rubrique correspond au deuxième énoncé diagnostique, lui-même immédiatement suivi du deuxième pronostic.

(aa) Le pronostic est maintenant très péjoratif, et aucun traitement curatif n’est proposé dans cette suite désespérée. Ce n’est pas écrit dans le texte, mais ici, le médecin, dans ce cas précis, renvoie le praticien lecteur expérimenté aux puissantes médications calmantes (opiacés …) prévues dans les vade-mecum, au nursing doux, et à la psychomagie comme je l’ai déjà indiqué bien des fois, par exemple en dernier lieu à propos de la fièvre puerpérale (p. 19) et du tétanos maternel (p. 16-17). C’est à ce moment qu’un autre membre de l’équipe soignante ancienne, c’est-à-dire le magicien, devra prendre le relais, aidé en cela des auxiliaires médicaux de l’époque et des divers serviteurs si la fortune de l’entourage le permet, ainsi que des prêtres théologiens choisis par la famille en fonction de l’acuité intellectuelle et de la culture du patient selon sa foi. Le patient rentre dans une forme ancienne de soins palliatifs.

(bb) Cette troisième phase de l’observation inaugure un troisième bras clinique montrant des suites locales et générales plus favorables (Cf. infra le tableau de la fig. 31, p. 32).

À moins que l’on se retrouve dans une situation plus délicate décrite au milieu de la note (nn) avec des marbrures. Ce dernier point éliminerait pour l’instant un choc septique puisqu’il n’y aurait plus de température élevée, mais au bénéfice d’un choc cardiogénique, ou à minima d’un choc passager récupérable comme semble bien l’indiquer la suite du texte.

Voir aussi le mot nhd : Wb II, 288, 4 ; Alex. 78.2163, « trembler, palpiter ». Voir encore pour un sens plus aiguë et causal de nhd : Alex 78.2164 « être redoutable, acharné » ; nhd, Wb II, 288, Alex 78.2165 « acharnement, fureur » ; Hannig-Wb I & II,1 - 16013-16014, pour ces deux autres expressions nhd « furchtbar» (terrible, redoutable), et nhd « Wut » (colère). Cependant ce dernier auteur ignore l’utilisation du terme technique dans les textes médicaux en ne conservant qu’un mot nhd dans des exemples des Textes des Sarcophages pour le Moyen Empire (II - 16013-16014) et des Textes des Pyramides pour l’Ancien Empire (I - 16013). En fait, on peut se demander s’il n’existe pas un glissement sémantique entre les trois fonctions initiales nhd, avec quelque chose comme : nhd « défaillant », nhd« trembler (de faiblesse) », en raison d’une situation nhd « redoutable » provoquée par nhd « un acharnement (de la maladie) ». Ce vocable pourrait alors avoir été forgé par des médecins pour définir un état sérieux mais ici non définitif (dét. A2), se réservant ailleurs de mettre un autre déterminatif.

Ainsi, l’on peut déjà dire que cette notion de « défaillance » semble dans ce cas déjà en voie de redressement dans le texte primitif si l’on tient compte du déterminatif choisi « actif » de l’homme portant sa main à sa bouche (A2) pour « s’alimenter » (manger, boire), « parler », et aussi « penser ».

Il faut alors comprendre que « sa défaillance commence à l’abandonner » (voire la Glose J).

(ee) Un tube de bois de taille moyenne, dont l’extrémité est protégée par un habillage souple et changeable protecteur en étoffe, sera mis à la disposition du blessé. Et ceci, afin d’être glissé aux bons moments dans sa bouche, pour boire, et de déjà commencer à s’alimenter par un régime liquide (eau, jus de fruits, lait, bouillons de légume, bouillons de viande ….), et semi-liquide (soupes passées, jus de viande, fines compotes de légumes et de fruits tamisées …). Et aussi pour se voir administrées différentes potions prises sur ordonnance comme celle déjà établie (14c-15a), et faite de rhizomes de souchet comestible (note ff). Ce tube peut également être constitué, ou, être prolongé par une sorte de chalumeau relié à des vases contenant toutes ces solutions buvables afin d’être aspirées par le patient (Fig. 18-20). On peut porter, à la demande, le récipient à la hauteur des lèvres, même à distance, pour grandement faciliter l’effort d’aspiration et ainsi diminuer la fatigue du malade, qui sinon abandonnerait assez vite ce dispositif. Les cliniciens africains modernes connaissent bien ce moyen ancestral qui permet dans la brousse de suppléer avantageusement aux techniques consistant normalement à injecter par perfusions, dans le dos, de grandes quantités de solutés. Cette pratique a déjà sauvé bien des vies.

Un dispositif simple de même nature et plus court peut également aider le patient à respirer aux moments les plus difficiles à la façon d’une canule moderne.

Jean, Loyrette, op.cit. 2010, p. 89-93, 104-107, et note 13 p. 391.

Cette potion reconstituante par le saccharose et l’amidon qu’elle contient (100 Kcal /100 gr) ; des graisses (24 %, dont 18% d’acides gras insaturés) ; des protides (4 à 5 %), avec des acides aminés essentiels tels que la leucine, la méthionine, l’isoleucine, l’arginine ; des vitamines, surtout C et E ; des sels minéraux (6 à 7 %), avec du potassium (915 mg % g), du phosphore (270 mg %), du magnésium (105 mg %), du fer (2,6 mg %), du zinc, du manganèse, du cuivre, du sodium ; des antioxydants (ORSTOM, 1988). Elle est aussi hydratante, et riche en fibres (33 %), ce qui est excellent chez un sujet grabataire et permet de lutter contre la constipation. On lui accorde donc aujourd’hui principalement des propriétés digestives, cardioprotectrices, antioxydantes, immunostimulantes, antidiarrhéiques, antiacides, astringentes, prébiotiques, antianémiques, insulinogènes, eupeptiques. Elle aurait aussi une certaine action antibactérienne (dont Escherichia Coli, et les salmonelles). Cypérus rotundus possède également une activité analgésique (Pal et al., 2009 ; Chen et al., 2011), anti-Candida Albicans (Duarte et al., 2005) ; il exerce aussi une certaine activité sur Staphylococcus aureus (Kilani et al., 2005a), Enterococcus faecalis(Kilani et al., 2008a), contre Schigella flexneri sur les cel. HEp-2 (Daswani et al., 2011). D’autres auteurs ont remarqué des effets sur d’autres bactéries Gram + et Gram -. Ces effets seraient dus aux taux de tanins et de saponines que contiennent ces plantes [28].

Cette préparation avait, pour les égyptiens pharaoniques, un rapport avec le lait, et donc possède ici un pouvoir régénérant et réanimatoire.

soin) : Wb IV, 193,13 - 194,6 ; Alex. 77.3709, 78.3671 « prendre soin, soigner », 79.2663, même sens, et aussi « pour parler du travail de l’embaumeur » ; Hannig-Wb I (47250, traiter - par la momification) & II,2 - 28969, 1. « behandeln (bes. Wunden ; a. inneren Organe) » (traiter - en particulier les blessures ; les organes internes), 2. « behandeln (durch Mumifizierer) » (traiter - par la momification), 3. « pflegen (Greis) » (s’occuper - d’un vieillard). Voir aussi l’expression srwḏ avec le sens de « consolider », « affermir » quelqu’un (Wb IV, 194, 7-23 ; Alex. 77.3710, « consolider, restaurer » des monuments, « affermir » une frontière, 78.3671, « restaurer, faire durer », 79.2664 « consolider », « affermir » quelqu’un ; Hannig-Wb I & II,2 - 28977). Peut-être avec ici la notion de srw/ḫ + srw/ḏ (soins de consolidation souhaités dans la stabilité et la durée) comme semble bien l’indiquer le premier sens du terme technique à l’Ancien Empire pour la momification (Hannig-Wb I 47250).

assise » (donné ici par l’expression ḥmzt/ḥmst), afin d’assurer les besoins de la réhydratation et de la re-nutrition semi-liquide, et, ce qui est important, de faciliter l’élimination – c’est aussi un moyen de favoriser la bonne respiration et d’assurer une meilleure surveillance du facies. La bascule effectuée par le locuteur médecin entre deux déterminatifs plaide en l’espoir d’un ré-affermissement du blessé (Cf. supra note dd).

appareillage (mk3.ty) parallèle, construit en briques (ḏbt) de limon du Nil séchées constitue un double support latéral ferme et constant, libérant la place nécessaire en arrière pour y placer un dossier inclinable en bois et toile ou en vannerie, et/ou des coussins, tout en laissant libre la partie basse du corps en avant afin de faciliter les besoins d’élimination, et laisser possible les mouvements volontaires et assistés des jambes pour éviter les complications vasculaires ainsi que les escarres. Un peu comme des ridelles, il évite les chutes sur le côté, et placé comme il le faut, d’éviter les vices de position. Le malade doit ainsi se trouver bien callé. J’ai vu des systèmes analogues en Afrique, et allant du plus simple fait d’une botte de paille ajustée en siège remplaçable et de deux supports latéraux en terre-potopote, jusqu’aux plus sophistiqués et surélevés en bois et tissus ajustés transportables avec parasol. Tous ces éléments ne sont pas indiqués par des mots dans ce texte, qui, comme d’habitude, est à lire, à comprendre, et à traduire, en tenant compte de l’expérience clinique du praticien auteur de ce résumé encore une fois très facile à interpréter pour un soignant – nous sommes dans la première phase de l’écriture d’un vade-mecum. De la même manière, cette prescription nécessite une surveillance : afin de les éviter, il est un fait certain que des rembourrages aient été prévus aux endroits les plus sensibles et capables de se nécroser et d’entraîner par la suite des problèmes secondaires de surinfections. Le patient n’est pas non plus « coincé » et laissé « statique » dans ce dispositif médical, mais à bon escient « mobilisé » par du personnel et/ou de la famille, et ceci, autant qu’il le faudra pour pratiquer tous les « soins » nécessaires à son bon rétablissement (toilettes, mobilisations articulaires, massages …). Des produits adjuvants seront utilisés (tampons changeables, draps, onguents parfumés …). Bien entendu, l’environnement général devait varier en fonction des moyens de l’entourage.

(ii) Le dernier point crucial dont il est question dans cette description (cf. supra note n). Notons encore la réserve de ce dernier pronostic qui ne s’avance finalement pas trop : tout est encore envisageable dans les suites à retenir pour ce bras pourtant sinon favorable, du moins, moins défavorable (cf. infra, le tableau de la fig. 31, p. 32).

Si l’on veut rester optimiste, nombre de fractures du crâne certes spectaculaires mais non compliquées peuvent être remarquées sur les squelettes de tous temps en archéo-traumatologie.

Les « écailles (osseuses) » crâniennes sont bien séparées par des sutures (cf. infra note kk).

le nourrisson, les os de la voûte crânienne n’étaient pas encore en contact les uns avec les autres, car ils ne se trouvaient pas encore totalement formés à la naissance. Or, j’ai déjà indiqué ailleurs que les os de la base du crâne résultent de l’ostéogenèse d’une ébauche cartilagineuse, et, que ceux de la calvaria se développent directement dans le tissu conjonctif embryonnaire pour donner des « écailles » bien vues par les observateurs pharaoniques. Pour ces dernières unités en formation, les points d’ostéogenèse s’accroissent du centre vers la périphérie. À la naissance, les angles osseux ne sont pas encore formés. Ainsi, aux points de jonction de plusieurs de ces os voisins, ils sont séparés par des espaces où le crâne est encore de nature membraneuse. Ces espaces appelés fontanelles les séparent et se ferment rapidement après la naissance [29]. Ensuite, lorsque la croissance du cerveau s’achève, les « sutures » se ferment progressivement par indentation et engrainement. Aujourd’hui nous savons que les sutures du crâne se ferment assez tôt dans la vie d’un adulte, alors que celles de la face ne se ferment que tardivement (vers 70 à 80 ans) [30]. Par exemple, seulement 5% des sujets âgés de 25 ans possèdent une suture palatine médiane synostosée. En effet, les sutures subissent un vieillissement progressif. Ainsi, elles passeront par trois stades successifs dont la durée est variable selon les sutures, avant de se fermer totalement.

Nous aurons alors :

- La synfibrose au stade primitif chez le jeune enfant. Les pièces osseuses sont reliées par une suture fibreuse lâche et sont plus ou moins mobiles entre elles.

- La synarthrose au stade intermédiaire. La bande fibreuse qui relie les os est encore présente et permet leur accroissement. Cependant, les pièces osseuses sont engrenées, ce qui réduit leur mobilité.

- La synostose au stade définitif. La bande fibreuse suturale a disparu créant une continuité entre les os. Cela marque la fin de la croissance suturale mais pas obligatoirement la fin de la croissance de la pièce osseuse correspondante. Ce stade intervient tard chez l’adulte, et avec le vieillissement, la vascularisation du site diminue, la multiplication des cellules ostéo-progénitrices ralentit et une certaine raréfaction des fibres de collagène se produit aboutissant finalement à la synostose, superficielle puis profonde, de la suture [31].

(ll) Il est clair que la description anatomique correspond ici aux muscles (mtw) masséters qui s’insèrent bien en gros au niveau de l’arcade zygomatique (gm3), le faisceau profond côtoyant le ramus en avant dans sa partie terminale (pḥy 3mʿwt), pour enfin se terminer tous sur la face latérale de l’angle mandibulaire, puis, aux muscles (mtw) ptérygoïdiens en forme de triangles horizontaux pour les latéraux, et en situation oblique pour les médiaux qui s’insèrent en bas en interne de l’angle du maxillaire inférieur (Jean, 27 mai 2015, p. 9-15 ; — 20 juin 2015, p. 2, 10-22, 27-31).

musculaire (mtw) « tendu », c’est-à-dire « contracté », et qui le demeure fortement. En effet, si pour un cordage il est important qu’il reste « tendu » afin de conserver le rapprochement des deux éléments par exemple en menuiserie, il ne l’est pas de même pour un muscle qui doit répondre à un ordre et se détendre au moment opportun, comme encore à l’image de la corde d’un arc dans la physiologie musculaire égyptienne dont j’ai déjà parlé (action tension/ relâchement). Le fait qu’il reste ici involontairement « contracté », et donc « dur » comme une corde nautique mouillée est pathologique. La texture du muscle (mt) est ainsi appréciée résistante et irrégulière sous les doigts et semblant comme nouée [32], en fait, elle est comme semblable à la perception des sous-unités d’un cordage fait de plusieurs brins durcis torsadés et qui donne au toucher un rendu en « tôle ondulée ». Ce dernier point se vérifie assez bien à la palpation chez un homme jeune musclé, et plus paradoxalement chez le vieillard à la peau fine, mais bien plus rarement chez la femme où curieusement l’on sent mieux une sorte de « nouure » ptérigoïdienne (« qui fait schtrong-schtrong sous les doigts » au dire de l’une de mes infirmières soudanaises). Ceci a été bien compris par les observateurs du temps qui ont ici cherché à trouver une analogie.

Toutes les nuances intermédiaires indiquent de toute façon une peau « rougie » par la dilatation des capillaires sanguins du visage en raison à la fièvre plus ou moins forte du patient.

Il est également intéressant de noter que la couleur la plus extrême dénonce un déficit en oxygène et donc indique une cyanose tout à fait compatible avec les problèmes respiratoires rencontrés dans cette pathologie (hypoxie, puis hypercapnie ; cf. supra note r).

Des sortes de marbrures peuvent aussi apparaître sur ces fruits tops mûrs (Fig. 22), ainsi, des auréoles irrégulières violacées peuvent apparaître sur la peau initialement aux extrémités (mains, doigts, oreilles) et aux genoux (Fig. 23) d’un sujet en état de choc circulatoire traduisant alors cette fois une hypoperfusion périphérique, et s’accompagnant d’une chute de la pression artérielle. En sémiologie clinique, il s’agit alors d’un choc quantitatif par diminution du débit qui résulte de la mise en œuvre du système neuroadrénergique action inotrope, chronotrope et vasoconstrictrice, avec tachycardie, marbrures cutanées, cyanose périphérique lit capillaire des ongles, peau pâle (Cf. note cc et glose J), froide, moite, sueurs (Cf. note r et glose D), oligo-anurie, polypnée, agitation, angoisse … C’est également un signe superficiel de choc septique (bien visible au niveau des membres inférieurs) [33].

Ces derniers faits cliniques progressifs devaient bien être dans l’idée de cette description, dans la mesure où le scribe utilise deux mots différents avec dšr « être rouge » (rouge désert), et tms (21b) / ṯms « rougir », ce dernier terme retrouvé pour un état critique, car l’on peut se dire encore aller plus facilement dans des teintes visant cette fois des teintes progressant du rouge au violet et que l’on peut encore retrouver parfois dans les alvéoles de certaines palettes en bois de nos musées, palette qui sert ici de premier déterminatif à notre mot (Y4).

excréments (bkn) des petits bétails sont ici comparés à du purin (wzšt) composé des urines et des matières fécales des ovins (béliers, moutons, brebis) et des caprins (boucs, chèvres).

S’agissant de l’odeur provenant du « vertex » (wpt) disloqué (thm / 2a) de la « boîte crânienne » (hn) et au plus près du cerveau (3js) selon la glose H (fig. 24), on doit penser à une infection des tissus locaux sous-jacents frontaux-pariétaux atteignant le cuir chevelu, puis l’aponévrose épicrânienne (Fig 25), ou/et des muscles occipitaux et frontaux (infection des tissus mous), l’os frontal et/ou l’os pariétal (ostéite), avec le périoste, gagnant la dure-mère, la pie-mère, et peut-être une partie de la substance cérébrale elle-même réalisant alors un abcès du cerveau correspondant à une collection suppurée développée au sein du parenchyme cérébral (Fig. 26), ou encore, un empyème intracrânien, c’est-à-dire une collection suppurée développée dans l’espace sous-dural (empyème sous-dural), ou qui se développe dans l’espace extra-dural (empyème extra-dural) (Fig. 28).

corrigé en rouge au-dessus par le scribe) : Wb V, 387, 12-15 ; Alex. 77.4957 « cligner de l’œil, ciller », 78.4705 ṯrm n jrt « clin d’œil » ; Hannig-Wb II,2 - 38174 « zwinkern, blinzeln » (faire un clin d’œil, cligner, clignoter) , 38175 » n jrt « ein Augenzwinkern, ein Augenblick (e. kurzer Moment) » (un clin d’œil - il ne dure qu’un instant). Voir aussi le mot ṯrp « vaciller » (Wb V, 387, 10 ; Alex. 77.4955 et 78.4704 et aussi « hésiter » (de la parole). Cette partie de phrase a été rajoutée au Moyen Empire (rien pour ṯrm dans Hannig-Wb I).

Il s’agit le plus souvent d’une apparence fixe due à la déformation du visage provoquée par une forme de paralysie faciale unilatérale. Ou bien parfois, d’une vraie trémulation (ṯrm/ṯrp « vaciller ») [34] qui se produit d’une façon tout à fait involontaire : le muscle orbiculaire des paupières (Fig. 25) sous la dépendance du nerf facial partiellement abîmé et/ou le muscle élévateur de la paupière supérieur piloté par le III (branche supérieure) [35] se contracte et se relâche rapidement entraînant cet effet de clignement appelé flutter, qui en s’amplifiant donne un blépharospasme simple avec des crampes de clignement, ou un état clonique plus ou moins durable. Ces myoclonies sont généralement espacées et ces « hésitations vascillantes » (ṯrp) réflexes se muent vite en paralysie (ptosis) – ce peut être le cas pour le tétanos ophtamoplégique de Worms, qui peut aussi être associé avec le tétanos céphalique de Rose, bien que rarement, sauf probablement à la suite des grandes batailles très propices aux polytraumatismes crâniaux-faciaux comme le démontrent les restes humains retrouvés sur les sites importants (Fig. 6).

Bien entendu, le médecin ne savait pas à ces occasions de détections de l’un de ces signes, s’il était en présence d’une forme de « Rose » ou de « Worms » ou bien d’une forme de tétanos « mixte ». Les cliniciens accumulaient alors les éléments symptomatiques qui pouvaient servir au diagnostic, et, au pronostic, qui dans cette dernière option citée sera très péjoratif. C’était un moyen de tenter de discerner plusieurs formes de la maladie dans une plus courte rédaction plus facilement mémorisable, et d’en tirer le plus rapidement possible des décisions thérapeutiques.

Le sens de cette injonction médicale est clair : désormais, tu sais que tu peux « aborder » cette pathologie, et que l’accès ne t’en est plus interdit si tu « attaques » cette forme clinique afin d’atteindre ton but, c’est-à-dire en disposer. Il y a un espoir d’amélioration, et peut-être d’une guérison. C’est une notion nouvelle pour l’époque, elle n’apparait que dans la dernière glose rédigée. C’est un progrès.

Il s’agit bien d’une grave blessure (!) avec de grosses complications possibles, y compris le risque de contracter une surinfection et/ou un tétanos. Mais l’expérience clinique du praticien lui indique cependant que ce cas « empoisonnant », mais situé dans un bras favorable précisément (Fig. 31), ne doit pas être abandonné, et ceci, en employant une formule proche de celle donnée par le pEbers (205. 41, 13-21 ; 206. 41,21-42,8 …), et qui est très probablement ici un ajout postérieur du Moyen Empire, et augmentant un document initial plus ancien car cette expression reste encore inconnue aux époques antérieures – Ancien Empire et Première Période Intermédiaire (rien dans Hannig-Wb I). Entre temps la médecine a progressé, et des observations plus ressentes ont finalement montré, que, dans cette situation, le blessé, s’il était très bien soigné, pouvait encore en réchapper.

Je rappelle encore ici que le traitement renouvelable employé dans ce descriptif pouvait être enrichi d’autres formulations puisées dans d’autre écrits spécialisés dont j’ai déjà parlé, et selon les besoins dictés par l’évolution (traitement local, nursing, calmants, anti-infectieux de l’époque, rééquilibration hydro-électrolytique …).

Il faut alors comprendre, au total, que « sa défaillance (III-14a) / faiblesse (IV-4c) commence à l’abandonner », et qu’il peut reprendre des forces, et qui sait ... guérir – selon l’expérience du corps médical, surtout militaire, qui a déjà été très souvent témoin de pareils cas.

Commentaire. – La plus longue des descriptions cliniques inscrite dans le pSmith (cas n° 7 = 3,2a - 4,4c), qui est située dans un contexte de traumatismes crâniens décrivant plusieurs fractures, débute par un intitulé tenant dans une phrase et dont la première partie constitue une rubrique. À la suite de ce titre, la première suite d’examens est proposée d’emblée sans fioritures ni répétitions (Cf. supra, note d du texte traduit). Il regroupe les premiers signes cliniques avec la douleur, l’obnubilation (+ une surdité ? aphasie ?), une ouverture difficile de la bouche, une dysphagie, une épistaxis, et/ou, une otorragie, droite, et/ou, gauche, ou, associées, et, d’une raideur de la nuque (lit. du cou). Il s’agit des fractures crâniennes ouvertes allant du vertex (IV-1c) au massif facial (III-6c), ce qui est logique pour un texte ici axé sur leurs complications infectieuses. C’est en effet la façon dont il sera lu et compris par le praticien. Suit à ce moment, le premier diagnostic qui reprend les principaux éléments, pour conclure d’une manière pronostique que ce mal est à « combattre », et par une prise en charge incluant l’administration d’un traitement local myorelaxant – il faut lire entre les lignes : toute une suite d’autres prescriptions locales thérapeutiques (nettoyage évident de la plaie), et, locales et générales symptomatiques (j’ai déjà longuement parlé de ce principe de relecture de la non réécriture systématique). Ce premier niveau regroupe déjà un premier bras favorable, excluant cependant très probablement par expérience des cas présentant une épistaxis persistante, et, une association épistaxis-otorragie(s) témoignant d’un polytraumatisme formant un deuxième bras plus péjoratif confirmé par un dépassement que devra franchir un blessé arrivé à son « point crucial » (8c).

Le texte se poursuit par une deuxième suite d’examens montrant une évolution critique en plusieurs parties, avec pour la première partie en deux paliers : de la fièvre, un trismus établi, de la sueur, une raideur du cou, une face rougie, probablement un opistotonos, et une infection locale, qui entraîne la possibilité secondaire d’une infection généralisée (deuxième palier) ; puis, pour la deuxième partie : ce qui semble être une répétition avec une « bouche liée », mais qui correspond à la définition du « trismus ». On pense ensuite à un rictus, à un brisement des sourcils, d’une impression de visage en pleurs, voir de clignements (IV-3d). Je ne sais pas dans quelle mesure les cliniciens de l’époque pouvaient diviser ces symptômes en plusieurs groupes d’atteintes, mais du moins leurs observations ont dû leur appendre qu’il en existait plusieurs différents, ce qui est avéré, puisque les éléments fournis le montrent. Ainsi nous aurons dans la première partie les signes d’un tétanos généralisé (G) issu d’une forme céphalique (C) exprimée dans le premier examen (Fig. 29-30). Cette pathologie majeure s’accompagne d’une possibilité de surinfection locale du site de fracture faisant craindre peu après un sepsis constituant un deuxième palier (Fig. 30). Nous aurons après des notions moins faciles à classer à l’époque, mais qui correspondent bien à des formes réelles que nous connaissons aujourd’hui, avec le tétanos de Rose, caractérisé par un rire sardonique, un tétanos de Worms avec des Σ. OPH, ou bien, toutes les formes mixtes y compris fiévreuses avec sepsis. Puis, le deuxième diagnostic reprend les principaux éléments, pour conclure d’une manière pronostique que l’on ne peut rien contre le mal – mais il faut encore lire entre les lignes que la malade dorénavant passe en soins palliatifs (Cf. supra, note aa du texte traduit).

À la suite de cela, une troisième suite d’examens conduit la très brillante École de Médecine qui est à l’origine de ces observations, à proposer des évolutions plus favorables bien que toujours incertaines, car établies dans un concert de formes pathologiques en grande majorité péjoratives (Fig. 31). La première partie s’appuie sur un éventuel changement de situation qui montre une amélioration du patient, car son teint a changé, il n’est plus rouge comme avant, et, « sa défaillance commence à l’abandonner » (13g). Ces deux signes sont en effet encourageants, puisqu’ils permettent de sortir le sujet : 1. d’un bras tétanique céphalique très péjoratif ; 2. d’un bras comportant une infection locale grave ; 3. d’un bras tétanique généralisé ultra péjoratif ; 4. d’un bras de surinfection généralisée également mortel. Toutes les associations étant possibles entres elles (et/ou). En remontant à la première suite d’examen, l’on peut également comprendre que les cas dépendants des saignements ORL sont concernés, et que par exemple un cas avec saignement unilatéral de l’oreille qui n’a pas de fièvre et qui n’est plus fatigué verra les autres signes s’amenuiser progressivement, et qu’il pourra peut-être s’en sortir. De toute façon, et afin d’avoir une chance de guérison, un traitement accompagné de soins intensifs du temps est prévu, jusqu’à parvenir à un « point crucial », où tout se décide. Si le patient rechute, il sera accompagné en soins palliatifs de cette époque.

Je renvoie au tableau de la figure 32 pour la synthèse.

Il est toutefois assez difficile de dire si l’auteur initial avait vraiment la totalité de toutes ces différenciations en tête au moment de sa rédaction. Mais dans la mesure où son schéma nosologique débutant nous indique bien visiblement plusieurs phases superposables, avec plusieurs formes propres qui se font jour à l’étude détaillée du texte (Fig. 29-32), et que l’on peut noter une progression lexicographique allant de l’Ancien Empire au Nouvel Empire pour le dernier rédacteur qui a indéniablement augmenté les écrits primitifs, on peut sans trop de danger conclure que les cliniciens de l’époque furent les témoins des différents aspects que peut prendre la maladie en fonction des atteintes (ex. les vacillations myocloniques ṯrm : note pp en supra), sans qu’ils ne sachent encore comment les définir vraiment, et, qu’ils se soient contentés alors de ne donner que des éléments épars recueillis à partir des signes retenus comme les plus importants. Le seul inconvénient de ce style de genre littéraire médical naissant, est qu’il exige une relecture particulièrement scrutatrice, certes accessible aux praticiens déjà bien exercés, mais qui devront la transcrire plus oralement aux commençants, c’est-à-dire en l’accompagnant non plus seulement de gloses explicatives écrites, mais de commentaires en salle cours, ou, directement au chevet du patient. C’est ainsi qu’avec le pSmith nous nous trouvons devant un document « académique » en formation tentant pourtant visiblement d’élaborer une sorte de synthèse à la manière d’un « précis » avec des éléments rappelant déjà fortement nos vademecum.

Il va sans dire que cette rédaction est remarquable quant au nombre important de renseignements discursifs rapportés, bien que présentés d’une manière un peu trop resserrée pour notre goût moderne, mais il s’agit d’une technique d’écriture. Les autres documents qui nous sont à ce jour accessibles, et tentant à leur tour de cerner le tétanos, nous confirment que ce sujet était une préoccupation du temps. Nous en avons maintenant étudié la majeure partie, mais il reste à produire, à mon sens, un autre passage contenu dans le pBerlin (76. 7, 4a-5a), situé dans un diptyque littéraire qui n’a pas toujours été compris comme tel par les traducteurs, mais qui, nous allons en juger, concerne bien – pourtant sans exclusive à la façon égyptienne – la description d’un symptôme qui peut aussi se rapporter à cette maladie.

2.2. pBerlin 3038. 76. 7, 4a-5a

Comparer avec : pBerlin 75. 7, 2d-3c // trismus + une étiologie

Comparer avec : pSmith 7. 3,2a - 4,4c // trismus tétanique

Comparer avec : pKahun 23+24. 3,7f-9b // trismus tétanique

Comparer avec : pKahun 5. 1, 15b-20a // trismus tétanique

« prendre, saisir, s’emparer », « s’emparer de, conquérir », 78.0563, 79.0380 « dérober » ; Hannig-Wb I & II,1 - 4276 « nehmen » (prendre), 4277 « packen, ergreife (und behalten), in Besitz nehmen » (emballer, saisir - et garder, prendre possession), 4291 « erobern (Land) » (conquérir - un lieu) », 4293 « gefangen nehmen » (arrêter) ; PtoLex. p. 125 «to seize, take» (saisir, prendre) ; KoptHWb p. 411.

Bardinet (1995, p. 418) « déformation ». Nunn (1996, p. 92) « taking » (prise). Westendorf (1999, 1, p. 144) « Verziehung » (altéré, déformé, grimaçant, gauchi).

Ici, un côté (gs) du visage (ḥr) du malade se « dérobe », il se trouve « pris », « paralysé ». Il s’agit d’une paralysie faciale qui correspond à l’abolition d’une hémiface provoquée par une atteinte de la VII^e paire de nerf crânien (nerf facial).

53, 2-10 ; Alex. 77.0531 « rive, rivage », 78.0582, 79.0386 pluriel jdbw ; Hannig-Wb I & II,1 - 4403 1. « Rand (Wunde, Mund) » (bord - blessure, bouche), 2. 4404 « Ufer, Uferland » (rive, bord de la rivière), 4. 4407, jdbw (pl.) « Uferländereien » (terres mitoyennes).

Lit. « bords de la bouche », ce qui est juste, car les deux bords (pluriels) de la bouche (r3) se rejoignent venant du haut et du bas pour former un « coin » (singulier), or, un seul côté (gs) est dit atteint et se « dérobe » (jṯj). On comprendra donc un singulier « coin » : « (et l’un des) coins » touché selon le côté paralysé.

correspond à une langue de terre et détermine couramment une « berge », une « rive », pour ici l’une des commissures labiales dans ce contexte anatomopathologique, c’est-à-dire l’une des jonctions, droite, ou gauche, des lèvres : « l’un des coins de sa bouche » au plus proche des dents qui peuvent alors parfois se faire jour et être à demi-exposées. Ainsi, les déterminatifs choisis ne sont jamais neutres dans les graphies pharaoniques. Ce signe mis pour celui de la défense d’éléphant (F18) symbolisant la denture du sujet précise son double sens. Ce qui est précieux pour définir un « rictus ».

Je rappellerai simplement ici que cette plante (Salix subserrata Willd en Égypte pharaonique) et les autres Salix, contiennent du salicoside, et, de la salicortine qui se transforme en salicoside à température élevée [36]. Les écorces sont traditionnellement utilisées en usage local (et oral), dans le traitement symptomatique des manifestations articulaires douloureuses, les rhumatismes (Allemagne, Commission E). Tout le monde connaît l’acide salicylique avec l’aspirine. Il faut noter que les formulations que nous possédons sont destinées à un usage local, un peu à la façon des prescriptions extrême-orientales, mais nous ne possédons, hélas, pas tous les écrits.

(d) Le processus opératoire consiste, dans cette manœuvre, et petite louche après petite louche, à modérer dans le temps la température de la combustion des écorces en milieux humide, et ceci, afin de leurs permettre de diffuser un optimum de principes actifs transportés par la vapeur, qui, sans cette action, seraient carbonisés avant d’atteindre le patient.

(e) Le médecin estime, dans cette prescription, que le seuil bienfaisant de la thérapeutique est atteint au moment où le malade « transpire » (fd) très fort, et que l’on peut alors s’arrêter de diffuser la médication par ce procédé thermique. En somme, si le sujet est fiévreux, il transpirera d’autant plus rapidement, et le traitement sera interrompu, et il ne sera donc au contact qu’avec une petite quantité de produits issus de cette administration locale (une administration interne sera plus efficace). Si au contraire, le sujet n’est pas fiévreux, la quantité de chaleur dégagée par ce processus pourra être assez important avant qu’il ne se mette à « transpirer beaucoup », et parallèlement, le temps de contact avec la médication sera largement augmenté. Cela correspond à une forme de dosage en fonction d’un contexte clinique précis lié à la température. Je rappelle encore que l’ordonnance pourra être renouvelée autant qu’il le faudra. Cette indication devient logique quand on sait, nous l’avons vu, que dans le tétanos céphalique de Rose, le malade reste le plus souvent apyrétique, ce qui rend ce traitement propice.

directement perçus sur la peau dans cette forme particulière d’administration ne comportant pas de graisse, auront avantages à être poussés contre l’épiderme afin d’absorption, par un geste actif et distributif mettant en adéquation la chaleur de la main qui activera la diffusion, et, la bonne température du patient. Un tamponnement froid mené à l’aide d’une charpie par exemple, serait moins performant.

Commentaire. – Cette description d’une « levée » de la tonicité d’une hémiface, et placée à cet endroit du papyrus médical, c’est-à-dire immédiatement à la suite d’une fumigation proposée pour un trismus tétanique (pBerlin 3038. 75. 7, 2d-3c), fait immédiatement penser à une paralysie faciale périphérique (PFP) augmentée avec atteinte d’un élément de la VII^e paire de nerfs crâniens qui caractérise un tétanos céphalique de Rose. Or, le « rire sardonique » (risus sardonicus) correspond à la contracture douloureuse des muscles d’une hémiface associée à une paralysie de l’autre hémiface. Et il est bien observé au cours de cette forme de tétanos céphalique. Cf. supra, p. 3-4.

3. document annexe

Perceptions cliniques établies en 1916 :

4. Iconographie

[1] A. Foucher, V. Martinez, « Tétanos », EMC, Traité de Médecine Akos, 2007, p. 4-1180 ; Z. Maakaroun-Vermesse, L. Bernard, « Tétanos », EMC, 2015, Doi : 10.1016/S1634-6939(15)64100-X ; D.K. Minta, A.M. Traoré, G. Dabo, I. Coulibaly, K. Diallo, H. Cissé, « Tétanos », EMC – Maladies infectieuses, Paris, 2018 , p. 1-13, Doi : 10.1016/S1166-8598(18)81923-8. De plus, et comme je l’ai déjà indiqué ailleurs, il ne faut pas confondre le tétanos non d’origine obstétricale survenant chez la femme, et le tétanos maternel (puerpéral). Si le tétanos est devenu très rare en occident, ce n’est hélas pas encore le cas dans les pays en voie de développement selon l’OMS et l’UNICEF (https://www.unicef.org/french/health/index_43509.html). Dans ces régions en effet, plusieurs formes de tétanos subsistent, dont les tétanos céphaliques qui nous occuperont aujourd’hui.

[2] Voir par exemple : Alb. Ernest. Étude sur le tétanos céphalique avec hémiplégie faciale ou Tétanos de Rose, Lyon, 1890. G. Worms, Du tétanos bulbo-paralytique (tétanos céphalique avec ophtalmoplégie), Lyon, 1905. A. Baumgratner, dans E. Brissaud, A. Pinard, P. Reclus, Pratique médico-chirurgicale - PCM, Masson, Paris, 1907, tome VI, p. 423-427. M. Ed. Courtois-Suffit, R. Giroux, F. Widel, Les formes anormales du tétanos : étude clinique, pathogénique, prophylactique et thérapeutique, Masson, Paris, 1916. E. Forgue, Précis de pathologie externe, I, Doin, Paris, 1948, p. 118-135.

[3] Dominique Larrey, « Mémoire sur le tétanos traumatique », dans Edme François Jomard (Ed), Description de l’Égypte : ou recueil des observations et des recherches qui ont été faites en Égypte pendant l’expédition de l’armée française, publié par les ordres de Sa Majesté l’Empereur Napoléon le Grand, IV, 1,1, L’imprimerie Impériale, Paris, 1809, p. 439-453.

[4] R.-A. Jean, « Clinique obstétricale égyptienne – XLVIII. Les accouchements divins, royaux et humains (14). Infectiologie (2). Le tétanos (1). Le tétanos maternel », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Paris, 30 janvier 2021, p. 4.

[5] J-L. Devoize, B. Bedock, « Diagnostic des trismus. A l’exclusion du tétanos et des causes locales », Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac, 1983, 84(5), p. 272-278 ; P. Levy, B. Laure, A. Picard, B. Bonin, D. Goga, « Limitation d’ouverture de la bouche », Rev. Prat., 2001, 51, p.1689-1695. J-F. Chassagne, S. Cassier, E. Simon, C. Wang, S. Chassagne, C. Stricker, J-P. Fayard, J-E. Bussienne, J-M. Mondie, I. Bartélémy, « Limitations d’ouverture de bouche », EMC, Stomatologie, 22-056-S-15, 2010.

[6] S. Chebel, L. Letaeif, A.B. Bouatay et al., « Atteinte multiple des nerfs crâniens : Atteinte multiple des nerfs crâniens au cours du tétanos céphalique. A propos d’une observation et revue de la littérature », Revue neurologique, 166, 2010, p. 948-950.

[7] P. Mollaret, N. Vic-Dupont, F. Cartier, et al., « Treatment of tetanus in the resuscitation center of the Hospital Claude-Bernard. Information gathered from the 150 most recent cases in a statistical series of 1,000 patients », Presse Med 1965, 73, p. 2153-2156.

[8] Y. Pons, E. Ukkola-Pons, S. Ballivet de Régloix, C. Champagne, M. Raynal, P. Lepage, M. Kossowski, « La paralysie faciale périphérique », Journal Français d'Ophtalmologie, Vol. 36, 6, juin 2013, p. 548-553 (Doi : 10.1016/j.jfo.2013.02.001).

[9] L’atteinte unilatérale et totale du nerf facial est facile à reconnaître. Tous les muscles de la face sont paralysés. Au repos l’asymétrie est frappante, les rides du front et le pli naso-génien sont effacés. La commissure labiale est abaissée du côté paralysé, la bouche déviée du côté sain. La fente palpébrale est largement ouverte et le clignement est aboli. La paralysie s’accentue lors de la mimique et du mouvement volontaire. La fermeture des paupières est impossible du côté paralysé, tandis que le globe oculaire se déplace en haut et en dehors : c’est le signe de Charles Bell. Le réflexe cornéen est aboli, mais la sensibilité cornéenne est normale. Il existe parfois une hyperacousie, une agueusie des 2/3 antérieurs de la langue. L’exemple le plus typique est représenté par la paralysie faciale dite « a frigore ».

[10] R. Hassani, A. Herkani, H. Nouri, S. Boukind, N. Tassib, A. Raji, « Cas clinique Tétanos céphalique révélé par une paralysie faciale Cephalic tetanus revealed by peripheral facial palsy », Revue de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-faciale, 112, 5, Novembre 2011, p. 313-315.

[11] Personnellement, j’ai pu assister deux fois à ce passage court myoclonies-ptosis. Pour le Professeur Dialo de la Faculté de Médecine d’Abidjan, le ptosis peut arriver d’emblée sans cette évolution, qui n’a lieu, au tout début, que quand le nerf est incomplètement lésé. Il indique aussi avoir assez souvent rencontré ce double signe dans ces cas étiquetés Worms (communication personnelle, juillet 1978).

[12] V. Castelain, C. Mathien, S. Pynn, A. Jaeger, « Conduite pratique de la réanimation du tétanos de l’adulte », EMC, Anesthésie- Réanimation, 36-984-A-70, 2007.

[13] M. Soumaré, C.T. NDour, M. Seydi, K.A. Wade, M.A. Faye-Niang, S. Badiane, « Tétano localisés : étude rétrospective à propos de 12 cas observés à la clinique des maladies infectieuses du CHU de Dakar, Médecine et Maladies Infectieuses, 30, 9, Septembre 2000, p. 595-598 (doi.org/10.1016/S0399-077X(00)80028-1).

[14] Se reporter à la définition officielle du Dictionnaire médical de l’Académie de Médecine – version 2021 (« rire sardonique l.m., sardonic grim, cephalic tetanus »).

[15] P. Posener-Kriéger, Les archives du temple funéraire de Néferirkarê-Kakaï. (Les Papyrus d’Abousir). Traduction et commentaire, IFAO 502 A = I, Le Caire, 1976, p. 154, 207, 685, « trou, trace de coup ».

[16] J.H. Breasted, The Edwin Smith Surgical Papyrus, Published in Facsimile and Hieroglyphic Transliteration with Translation and Commentary in two volumes by James Henry Breasted, Oriental Institute Publication, vol. 3-4, University of Chicago Press, Chicago, 1930.

[17] G. Lefebvre, Essai sur la Médecine égyptienne, PUF, Paris, 1956.

[18] Th. Bardinet, Dents et mâchoires dans les représentations religieuses et la pratique médicale de l’Égypte ancienne (Studia Pohl : Series Maior 15), Editrice Pontificio Istituto Biblico, Roma, 1990.

[19] J. Allen, The Art of Medicine in Ancient Egypt, 2005.

[20] Cl. Carrier, D. Fournier, Le papyrus chirurgical Edwin Smith, Éditions PAM, Brest, 2015.

[21] J. F. Nunn, Ancient Egyptian Medicine, British Museum Press, London, 1996.

[22] W. Westendorf, Handbuch der altägyptischen Medizin, 2 vol., Brill, Leiden, 1999.

[23] E. Strouhal, Bř. Vachala, H. Vymazalová, The medicine of Ancient Egyptians. 1 : Surgery, Gynecology, Obstetrics, and Pediatrics, Cairo - NewYork, 2014.

[24] Fr. Resche, Le papyrus medical Edwin Smith, L’Harmattan, Paris, 2016.

[25] G. Sanchez, Ed. S. Meltzer, The Edwin Smith Papyrus. Updated Translation of the Trauma Treatise and Modern Medical Commentaries, Lockwood Press, Atlanta, 2012.

[26] Ne perdons pas de vue que ce texte chirurgical égyptien concentre des cas possibles et les réactions thérapeutiques qu’il est bon d’avoir à leurs sujets. Ainsi, il est question d’envisager ici plusieurs types de fracture du crâne : celles de la voûte avec par exemple des embarrures (frontales …), comme de celle de la base du crâne (rocher …), ou encore du massif facial (orbites, arcade zygomatique …). Le médecin discernera très bien ces choses à la relecture et adaptera son action en conséquence.

[27] Alb. Ernest op. cit. 1948, p. 127. R.-A. Jean, op. cit. 30 janvier 2021, p. 5.

[28] T.K. Lim, Edible Medicinal and Non-Medicinal Plants : Volume 10, Modified Stems, Roots, Bulbs, Springer, New York - London, 2016, p. 192-194.

[29] H. Rouvière, A. Delmas, Anatomie humaine descriptive, topographique, et fonctionnelle, Masson, Paris, 2002, I, Tête et cou, p. 89.

[30] Voir par exemple : G. Couly, « Croissance cranio-faciale du fœtus et du jeune enfant », EMC, Paris 2002, Stomatologie, 22-001-A-30, Pédiatrie/Maladies infectieuses, 4-014-C-50 ; J.J. Aknin, « Croissance craniofaciale », EMC, Médecine Buccale, 2008, 28-100-P-10 ; M. Goldberg, S. Opsahl Vital, P. Barbet, « Embryologie craniofaciale (II). Embryologie de la face et des structures squelettiques céphaliques : morphogénèse des maxillaires, de la mandibule et du crâne », EMC, Paris, 2011, 28-085-U-31.

[31] Voir aussi : H. Le Diascorn, Anatomie et physiologie des sutures de la face, Association de la Revue d'Orthopédie Dento-Faciale. J. Prélat, Paris, 1972 ; A. Lautrou, « Croissance et morphogenèse du squelette cranio-facial ». Applications en orthopédie dento-faciale », L’orthodontie française, 2002, 73(1), p. 5-18.

[32] Pour les contractures musculaires, voir par exemple : G. Serratrice, « Contractures musculaires », EMC, Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 28 octobre 2010 ( Doi : 10.1016/S1283-0887(11)56646-0 )

[33] Voir par exemple : P. Le Borgne, C. Kam, P. Bilbault, « Marbrures : expression clinique de la dysfonction microcirculatoire dans le choc septique », Ann. Fr. Med. Urgence, 2016, 6, p. 212-213 (DOI 10.1007/s13341-016-0637-9)

[34] Cette notion physiopathologique de « trémulations » est connue ailleurs avec un autre vocabulaire (mtw nhp) dans les textes médicaux égyptiens pour des « myoclonies » (pHearst ; pEbers) : Jean, Loyrette, op. cit 2005, p. 364-385 et note 82 ; R.-A. Jean, « Autour du cerveau. Clinique médicale. Clinique chirurgicale », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 18 juin 2013, et note 10.

[35] Le III rentre dans la paroi externe du sinus caverneux, passe dans la fente sphénoïdale et pénètre dans la cavité orbitaire en passant dans l’anneau de Zinn. De son état dépend le symptôme qui se dirige de toute manière finalement vers un ptosis.

[36] J. Brunéton, Pharmacognosie. Phytochimie. Plantes médicinales, Tec et Doc, Paris, 1999, p. 253.

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