Article complet du lundi 24 novembre 2014 :

ANATOMIE - LE MEMBRE INFÉRIEUR - III - ATLAS (2)

  

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  • Richard-Alain JEAN, « Anatomie humaine. Le membre inférieur – III, Atlas anatomique égyptien commenté (2) La cuisse et la jambe », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 24 novembre 2014. 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

ANATOMIE HUMAINE

LE MEMBRE INFÉRIEUR - III

ATLAS ANATOMIQUE ÉGYPTIEN COMMENTÉ (2)

LA CUISSE ET LA JAMBE

 

Richard-Alain JEAN

 

 

           Après la hanche qui en représente la charnière articulaire, attardons-nous maintenant un instant sur le membre abdominal formé à sa suite de la cuisse, du genou avec le creux poplité en arrière, puis de la jambe en elle-même dit-on selon une imprécision linguistique bien connue. Le pied sera traité en détail la prochaine fois.

           Je commencerai à comparer avec des modèles d’animaux de chasse ou de boucherie qui furent des acteurs essentiels dans les observations menées ensuite sur l’homme afin de dégager une certaine idée de la représentation en trois dimensions des structures anatomiques que les anciens Égyptiens pouvaient avoir. Nous constaterons ainsi en plus et non sans étonnement que certains éléments bénéficiaient d’un suivi transcriptif original dans le maintien de leurs rémanences visuelles dans l’art, mais finalement assez justes quant à leurs repérages géographiques internes. C’est un indice de bonne connaissance, même si parfois cela revient à « raisonner juste sur des figures fausses ». Les rondes-bosses postérieures en gommeront les conséquences et le relais sera pris par la rhétorique, l’écrit et le schéma anatomique. Il n’est d’ailleurs pas exclu que l’on en retrouve un jour sur papyrus des prémices pharaoniques.

           Il faudra également tenir compte d’éléments vasculaires et nerveux notables, et bien entendu, de la clinique médicale et chirurgicale mais sans pour cette fois encore rentrer dans les détails.

 

 


 

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           1. Les modèles animaux

 

           Les modèles animaux, comme je l’ai déjà indiqué plusieurs fois, nous aident à comprendre comment les Anciens se représentaient l’anatomie superficielle et profonde des êtres vivants dont l’homme lui-même. Ainsi, les os et les muscles sont-ils souvent montrés d’une façon certes très schématique et standardisée, mais avec néanmoins quelques menus détails.

           Par exemple pour des éléments du squelette d’un bœuf ou d’un gros gibier, la diaphyse et les épiphyses osseuses sont simplifiées, mais ces dernières présentent pour celle d’en haut un tête suivie d’un col avec à l’opposé des tubercules d’insertion, tandis que celle d’en bas est pourvue de ses deux condyles et épicondyles (fig. 2-3).

 

 

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           En ce qui concerne les muscles, ils sont symbolisés par exemple sur la cuisse par des lignes longitudinales qui délimitent ainsi plusieurs territoires et loges anatomiques parfaitement distinctes et qui correspondent grosso modo à une réalité pas si éloignée du réel (Fig. 4-5). À leur étude sur les figurations humaines, on peut parfois se demander si un relief en creux ne fait pas parfois appel à une situation intermédiaire d’un plan profond (deux éléments superficiels pouvant en cacher un autre plus profond). J’en donnerai des exemples plus bas à propos de la jambe (Cf.infra : la loge saphène interne). Quant au relief positif il représente naturellement un muscle, ou bien encore, une partie non visible étendue à une partie sous-jacente musculaire et/ou tendineuse lui faisant suite et que l’on peut ou non apercevoir (Cf. infra : le long fléchisseur commun des orteils et le tibial postérieur).

  

 

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           Ceci dénote une faculté, celle de la perception en trois dimensions internes. En effet, la notion de « coupe anatomique », perspective plane qui est de toute façon déjà visible de prime abord en boucherie au niveau d’une section franche qui présente des espaces intermusculaires individualisant les chairs de manière horizontale (Fig. 6) incite à la capacité à en relier les éléments avec une visualisation verticale de part et d’autre justement de cette « coupe » afin d’en restituer l’ensemble cohérent. La synthèse anatomique globale s’exercera au moment de la découpe, avec le suivi des longes musculaires, tendineuses, les passages aponévrotiques, capsulaires, et enfin les attaques des insertions sur l’os qui sont très caractéristiques. J’ai déjà donné l’exemple de l’isolement d’une « viande de choix », le filet, et qui correspond à un muscle statique amortisseur du bovin [1]. Les anciens Égyptiens aimaient, nous le savons, séparer des « mets excellents » comme l’aiguillette ou le filet mignon de plusieurs espèces, et d’autres produits « surfins » d’origine animale avec encore des graisses de « qualité supérieure » et qu’il fallait bien savoir prélever aux bons endroits comme plusieurs parties d’organes utiles dans la pharmacopée.

           Les mêmes gestes sont applicables à la dissection chez l’homme, ainsi qu’à la cure chirurgicale.

  

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            1. La cuisse

 

            1.1. Myologie

 

            1.1.1. Groupe musculaire confondu antérieur

 

            Le quadriceps fémoral est constitué de quatre chefs qui s’insèrent en haut avec le vaste intermédiaire, le vaste médial, le vaste latéral et le vaste droit (Droit antérieur), puis leurs fibres blanches convergent en bas vers la patella qu’ils chevauchent pour former en amont un tendon commun qui se terminera en bas de la rotule par le ligament patellaire venant s’insérer sur la tubérosité du tibia. Le médial et le latéral dépassent sous la bandelette arciforme de l'aponévrose fémorale.

           Le long muscle sartorius (Couturier) oblique de l’épine iliaque antéro-supérieure en haut au dedans de la tubérosité tibiale en bas à travers la patte d’oie superficielle en s’inclinant alors en avant et en bas tout de suite après avoir contourné en arrière le condyle fémoral médial.

 

            1.1.2. Groupe musculaire confondu interne

 

            Ce groupe est formé de cinq muscles dont trois adducteurs triangulaires (grand profond, court moyen et long superficiel en ce qui concerne les plans), du gracile et du pectiné. Ils vont tous du pubis (de la branche ischio-pubienne) au fémur (le long de la ligne âpre), sauf pour le gracile qui s’insère en bas dans la patte d’oie (donc avec le semi-tendineux et le sartorius). Cet important éventail musculaire a obligatoirement été remarqué par les médecins égyptiens dès après la conquête du cheval à la 1ère  Période Hyksos (XVe dyn.) à cause de son développement particulier chez le cavalier, puis pour des raisons cliniques.

 

 

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            1.1.2. Groupe musculaire confondu postérieur

 

          Le biceps fémoral (ou crural) est formé en haut d’un chef long ischiatique, et d’un chef court fémoral. Ces deux chefs s’insèrent en bas de façon commune aux, nous dit Rouvière, « deux os de la jambe » – expression que les Égyptiens nous l’avons vu savaient utiliser (sḏḥwy = 2 qsw). Cette réunion se termine sur la tête de la fibula (péroné) après avoir formé la partie supérieure interne du creux poplité.

            Le muscle semi-tendineux longe en gros le bord externe du chef long du biceps fémoral pour se terminer en bas dans la patte d’oie superficielle.

            Le muscle semi-membraneux chemine en gros en dehors et sous le semi-tendineux qu’il déborde en dedans pour former la partie supérieure externe du creux poplité.

 

 

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           Par exemple pour la cuisse, des statues de métal cuivreux sont coulées avec des détails anatomiques bien visibles à ce niveau figurant sur des modèles datant de l’Ancien Empire et reproduits plus tardivement (Fig. 12-13).

 

 


 

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            Je rapporterai ici pour nos lecteurs un passage de l’excellent ouvrage d’Olivier Perdu concernant la statue  d’un notable [2] : « Sur la partie antérieure de la cuisse, les extrémités du vaste externe et du vaste interne sont repérables à leur léger relief. On peut ainsi constater que, conformément à la réalité, le premier est disposé un peu plus haut que l’autre. Plus bas, outre la protubérance oblongue du genou, arrondie à ses extrémités et étranglée à mi-hauteur, on distingue également les deux saillies horizontales marquant les bords latéraux du plateau tibial. Elles se détachent de part et d’autre de la base du genou pour rejoindre les arêtes laissées sur la moitié postérieure de la cuisse, le long de chaque côté, par l’indication particulièrement nette du biceps crural et de la partie médiane des muscles de la patte d’oie » (Fig. 2-5, p. 334-335 et ici même : Fig. 20-24).

           Ensuite, en ce qui concerne le mollet, l’auteur signale que le jumeau externe est un peu plus haut que le jumeau interne, ce qui est conforme. J’ajoute le relief de Cleveland qu’il donne dans sa note 306 mais sans montrer de photo (Fig. 19), plus un autre exemple significatif conservé au Musée du Louvre (Fig. 21).

 

 

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            Je reprends maintenant ici la main pour la suite des commentaires.

 

 


 

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           2. Le genou

 

            2.1. Aspect général

 

 

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          2.2. Aspects cinétiques et posturaux

 

 

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            2.3. Essais de reproductions articulaires

 

            Les articulations des genoux aménagées sur les poupées et les pantins en bois adoptent généralement des solutions axiales libres moins difficiles à mettre en œuvre pour l’artisan qu’un système anatomique en deux surfaces planes en plateaux auquel s’adjoint un dispositif patellaire limitatif en avant (Fig. 33 et 34).

 

 

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          3. Le creux poplité

 

         Le creux poplité est marqué en haut par les insertions du biceps fémoral en externe et du semi-membraneux en interne. Il est marqué en bas par les chefs médial en interne et latéral en externe du gastrocnémien (Jumeaux) (Fig. 35-37).Le paquet vasculo-nerveux profond central perceptible à la palpation, comprenant l’artère et la veine fémorale et les nerfs sciatique poplité interne et externe, est marqué par un relief vertical.

 

 

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         4. La jambe

 

         4.1. Myologie

 

         4.1.1. Groupe musculaire confondu antérieur

 

         Ce groupe débute avec le sous-groupe des trois extenseurs composés du tibial antérieur (Jambier Antérieur) qui est le muscle le plus interne et situé le long de la face externe du tibia (Fig. 38-39), ce dernier est suivi en dehors du long extenseur des orteils (Extenseur commun des orteils), puis encore d’un autre mais pratiquement invisible en surface avec le long extenseur de l’hallux (Extenseur propre du gros orteil) dont il peut irrégulièrement s’individualiser de façon médiane un faisceau musculaire ou tendineux (Extenseur accessoire de l’hallux) s’insérant en bas sur le premier métacarpien (Platzer). Ces muscles sont d’une façon inconstante accompagnés du troisième péronier (ou troisième fibulaire, peronaeus tertius[3] et qui peut être vu en bas (Fig. 40) : ce qui fait dans ces deux derniers cas quatre à cinq muscles pour cette région bien exposée (de quoi dérouter les Anciens).

         En ce qui concerne la clinique du tibial antérieur, elle se distingue par des douleurs tout le long de ce muscle facile à séparer, et qui se produisent à l’occasion de la fatigabilité de ses fibres malmenées par une surcharge trop importante. Les patients la désignent en la suivant avec le doigt.

 

 

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         4.1.2. Groupe musculaire confondu externe (Delmas)

 

         Il s’agit du groupe des deux fibulaires (Péroniers) composé du long fibulaire (Long Péronier) bien visible et dont le tendon descend derrière la malléole latérale externe, puis, du court fibulaire (Court Péronier Latéral) qui lui n’est discernable qu’en bas à la suite du premier muscle et de part et d’autre de celui-ci. Là encore la nature pouvait perturber ses observateurs en offrant à disséquer un autre muscle (mais plus rarement que ci-dessus pour le troisième péronier), c’est-à-dire le quatrième fibulaire (fibularis peronaeus quartus) et qui est même capable d’émettre un vrai tendon vers le petit orteil ( !) – de quoi encore en perdre son égyptien de l’Ancien Empire.

 

 

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         4.1.3. Groupe musculaire confondu postérieur

 

         Tous situés à l’arrière de la jambe, les huit muscles qui composent ce groupe sont à diviser en un plan superficiel et un plan profond.

 

         Le plan superficiel est formé par l’important triceps sural (Fig. 49-54) constitué du soléaire (dans la couche profonde avec insertions hautes tibiale et fibulaire), et des deux chefs du gastrocnémien (dans la couche superficielle avec insertions basses fémorales). Cet ensemble se termine par le tendon d’Achille s’insérant en bas sur la tubérosité calcanéenne. Il existe aussi parfois … , un muscle plantaire qui peut manquer dans 5 à 10% des cas selon les auteurs (Fig. 51).

         La clinique du tendon d’Achille ne pouvait pas passer inaperçue. Sa rupture est due à une surcharge brutale. Pour les éviter, les soldats devaient s’exercer à échauffer leurs muscles au cours des entraînements dont il nous reste des images dans les tombes.

 

         Le plan profond est constitué de quatre muscles dont le poplité difficile à percevoir (Fig. 51), puis du dehors en dedans, du long fléchisseur commun des orteils que l’on discerne bien dans sa moitié inférieure sur un écorché, du tibial postérieur et du long fléchisseur de l’hallux (Fig. 56-58 et 62). Il n’est pas impossible, comme nous le reverrons, que les médecins égyptiens aient eu conscience de l’importance de ce dernier, car il se dirige en bas sous le réticulanum des fléchisseurs (ligament annulaire interne du tarse) vers la plante du pied pour se terminer à la base de la phalange distale du premier orteil, et surtout, surcroisé par le tendon du long fléchisseur des orteils, il creuse la voûte plantaire et empêche ainsi le « pied plat » – terreur des commandants des armées, qui ont bien dû dès avant l’apparition du cheval en Égypte, prier les chirurgiens militaires d’exclure les porteurs de cette anomalie physique des troupes, ou de leur réserver des tâches moins sportives à l’arrière.

         Il faut aussi noter que dans la statuaire, les Égyptiens montrent le plus souvent le long fléchisseur commun des orteils s’insérant en haut de la face postérieure du tibia pour se diriger vers la malléole. Tout ceci est juste et de plus son tendon avoisine en bas celui du tibial postérieur pour passer tous deux en arrière de la malléole interne. Cette conception est un bon exemple de la connaissance anatomique profonde quand elle existe, car en réalité la partie haute de cette loge profonde est cachée par la partie interne du soléaire et la partie externe du jumeau interne. On ne peut donc pas normalement la discerner en surface. Sa figuration correspond donc à la projection en surface d’un muscle profond. Tout se passe en fait comme si les anatomistes pharaoniques avaient créé un « groupe musculaire interne » destiné à leur usage de la compréhension de la distribution musculaire, et comprenant en plus très probablement les parties soléaire et gastrocnémienne internes. J’aurai l’occasion de reparler de ce phénomène.

 

         Synthèse

 

         En résumé, on retrouvera donc en surface et d’avant en arrière (Fig. 38-62) : les reliefs du tibial antérieur et du long extenseur des orteils pour la loge antérieure (le long extenseur de l’hallux est sous-jacent) ; le long fibulaire latéral avec en bas le court fibulaire qui est sous-jacent puis déborde en bas pour la loge externe ; puis enfin en arrière pour la loge postérieure, le triceps sural bien compris comme composé en dehors par le gastrocnémien formant les jumeaux externe (Gastrocnémien chef latéral) et interne (Gastrocnémien chef médial) et le soléaire qui peut être accessible de chaque côté selon le niveau (cachant les longs fléchisseurs de l’hallux en arrière et des orteils en plus interne) et pour se terminer en bas par le tendon terminal s’unissant à celui issu du gastrocnémien lui-même pour se fixer sur la tubérosité calcanéenne afin de former le très solide « tendon d’Achille » (Fig. 50), dispositif bordé en dedans par le long fléchisseur commun des orteils.

 

 


 

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         Il faut aussi noter les dépressions qui correspondent en fait pour les Égyptiens à des loges (ex : loge saphène interne), ou qui sont utilisées pour indiquer en surface des séparations de muscles ou de parties de muscles se superposant dans la réalité comme le soléaire, puis jumeau interne sur le soléaire et qui correspond dans ce cas précis à indiquer visiblement la présence du gastrocnémien (Fig. 49-62). Dans cet esprit, les espaces rétro-soléaire et inter-gémellaire sont perçus comme des prolongations internes de la loge saphène externe – ce qui peut se concevoir à la dissection [4] car le jumeau interne peut se séparer à l’occasion d’un suivi du nerf saphène externe dans son contexte conjonctif accompagné en arrière de la veine saphène externe (en vert sur la Fig. 62).

 

 

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         Voir également : http://www.cours-medecine.info/guides-pratiques/nomenclature-anatomique,lettre_ancienne--C.html.

 

 

            5. Des points vasculaires

 

            Parmi les vaisseaux que j’ai déjà indiqués dans le travail précédent, l’artère fémorale dans l’aine, l’artère poplitée dans le creux du même nom, l’artère tibiale antérieure au devant de la jambe puis l’artère pédieuse sur le dessus du pied représentent des points où les pulsations cardiaques pouvaient être ressenties par le médecin comme l’indique le papyrus Ebers (Fig. 64-66). Pour des raisons cliniques évidentes, les veines saphènes superficielles (Fig. 67-69) se manifestaient à l’occasion des varices, soit  avec la grande saphène (et tributaires) pour la cuisse, la grande saphène (saphène interne) pour l’intérieur du mollet et la petite saphène (saphène externe) pour l’arrière et l’extérieur du mollet [5]. Les Anciens ont dû également observer les anastomoses veineuses.

            Il faut remarquer que les vaisseaux sanguins ne sont qu’exceptionnellement représentés dans l’art égyptien. Voir cependant l’une des exceptions concernant le sein d’une femme dont j’ai diagnostiqué qu’elle devait être enceinte [6]. Ces éléments ne devaient pas correspondre aux canons de la beauté. Et surtout probablement, la possibilité de léser l’un de ceux-ci volontairement ou accidentellement – même dans une image – risquerait d’entraîner une hémorragie – certes fictive – mais capable de nuire magiquement à la vie ou à la santé post mortem de la personne ainsi figurée pour son éternité. Ce risque potentiel ne pouvait donc être encouru.

 

 


 

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            6. De l’innervation

 

            En plus des évidences neurologiques cliniques déjà évoquées, il faut ajouter que par analogie avec le modèle animal favori des anciens Égyptiens, le taureau, que le gros nerf extirpé de la patte arrière en boucherie qui pouvait servir de fouet, et pour ses plus petites parties de solides ligatures, a dû être reconnu chez l’homme à cause de son apparence avec sa structure pleine et blanche localisée au même endroit. Le plus gros du corps (2 cm à son origine) et donc le plus visible, correspond au nerf  sciatique avec ses branches dont je donne ici un rapide aperçu :

            Le grand sciatique (Fig. 70) passe par le grand foramen au niveau de la fesse, il donne le petit sciatique pour la fesse avant de descendre dans la partie postérieure de la cuisse qu’il innerve, pour ensuite se diviser à l’angle supérieur du creux poplité (Fig. 71) en sciatique poplité interne (nerf tibial) et en sciatique poplité externe (nerf sural, encore appelé nerf fibulaire ou nerf péronier commun) (Fig. 71-72). La branche tibiale innerve les muscles et la peau puis se dirige au-dessous de la malléole pour innerver les muscles et la peau de la plante du pied et des orteils (il se termine sur le gros orteil). La branche surale innerve le talon, la face latérale de la cheville et une partie de la région dorsale du pied.

            Ceci représente le trajet nerveux de la jambe que les médecins de l’époque avaient dû au moins déjà en partie apercevoir pour des raisons anatomiques et pathologiques. J’y reviendrai.

 

 

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            7. Des lymphatiques

 

            Cf. Richard-Alain JEAN, « Anatomie humaine. Le membre inférieur – II, Atlas anatomique égyptien commenté (1) La hanche », dans Histoire de la médecine en Égypte ancienne, Cherbourg, 20 novembre 2014, p. 12-13. Voir aussi les éléments macroscopiques indiqués à propos du membre supérieur (I et III pour l'Atlas).

 

         8. Anomalies anatomiques

 

         Différents nanismes ont été bien représentés.

 

 

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            Voir encore une autre série d’amulettes représentant Ptah-patèque (Louvre AO 3810 e ; AO 3805 ; AF 2542 ; AM 46).

 

            Myxœdème pour Bès ; nanisme hypophysaire ; achondroplasie pour Ptah en sa forme de « patèque » ?  Je reviendrai ailleurs sur les possibilités diagnostiques.

 


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[1] R.-A. Jean, La chirurgie en Égypte ancienne. À propos des instruments médico-chirugicaux métalliques égyptiens conservés au Musée du Louvre, Éditions Cybele, Paris, 2012, p. 16 et fig. 8 a et b.

[2] O. Perdu, Les statues privées de la fin de l’Égypte pharaonique, Paris, 2012, p. 333.

[3] C’est un exemple de variation anatomique qui illustre ici la complexité des choses et la difficulté à modéliser. En fait si l’on voulait sur ce dernier point être complet : Deux muscles surnuméraires peuvent cheminer avec les deux muscles fibulaires latéraux.

1) Le muscle quatrième fibulaire(peroneus quartus)

Il fut décrit pour la première fois en 1816 par Otto Wa, il est retrouvé dans13 à 21,7 % des cas selon les études. Il est plus fréquent chez l’homme (55%) que chez la femme (44%) et il est souvent bilatéral. Il y a des variations dans son origine et son insertion qui ont été décrites par Hecker en 1923 et Sobel & coll. en 1990. La forme la plus fréquente a une origine au niveau de la partie haute du court fibulaire avec une insertion sur le tubercule des fibulaires au niveau du calcanéum qui, pour certains doit être appelé l’éminence rétro trochléaire du calcanéum et sera le plus souvent hypertrophié.

Mais il peut naître aussi du long fibulaire,

2) Le muscle fibulaire du cinquième orteil (peroneus digiti quinti)

Il est présent dans 34 % des cas. Il s’agit d’une expansion tendineuse partant du court fibulaire juste avant son insertion pour gagner le tendon du muscle extenseur du cinquième orteil ou la base de P1 ou parfois le cinquième métatarsien.

[4] Voir par exemple : H. Rouvière, Précis d’anatomie et de dissection, Masson, Paris, 1976, p. 824.

[5] M. Perrin, « Affections veineuses chroniques des membres inferieurs. Généralités. Rappel anatomique et physiologique, Techniques chirurgicales », dans Chirurgie vasculaire, EMC, Elsevier, Paris, 2006, p. 43-160.

[6] R.-A. Jean, A.-M. Loyrette, La mère, l’enfant et le lait en Égypte ancienne. Traditions médico-religieuses. Une étude de sénologie égyptienne ( Textes médicaux des Papyrus Ramesseum nos III et IV ), Collection Kubaba – Série Antiquité – Université de Paris 1, Panthéon Sorbonne, L’Harmattan, Paris, 2010, p. 264, fig. 59 c p. 265 et note 11 p. 266.

 

  


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